Stařecká demence se vyznačuje zapomínáním i snižujícím se intelektem. Jak ji poznat včas?

Ačkoli zapomínání ke stáří přirozeně patří, jeho přemíru se rozhodně nevyplatí podceňovat. Mohlo by se totiž jednat o příznak některé z forem stařecké demence, degenerativního onemocnění, jehož vlivem dochází ke změnám mozkové tkáně a které bývá úzce spjato s postupným snížením inteligence. Stařecká demence postihuje nejčastěji pacienty starší 60 let, přičemž se zvyšujícím se věkem pravděpodobnost výskytu stoupá.

Existuje více než 50 onemocnění, která lze označit za demenci. Tyto nemoci postihují všechny společenské vrstvy a nejsou závislé na pohlaví, kulturní příslušnosti ani na geografické poloze. Největší rizikový faktor představuje věk.

Z globálního pohledu je demence velice rozšířený problém. Podle ADI trpí některou její formou 44 milionů lidí. V roce 2030 má tento počet vzrůst na téměř 76 milionů, v roce 2050 by pak takto nemocných mohlo být až 135 milionů.

Příčiny stařecké demence

Za rozvojem stařecké demence stojí celá řada příčin. Nejčastěji ale bývá způsobená důsledkem Alzheimerovy nemoci, která stojí za 6 z 10 případů. Dochází při ní totiž k usazování nerozpustných bílkovin (beta-amyloidu) v mozkové tkáni mezi nervovými buňkami a také ke srážení další bílkoviny (tau-proteinu) uvnitř mozkových buněk. Oba tyto procesy vedou ke ztrátě spojení (synapsí) mezi mozkovými buňkami a rovněž k odumírání těchto buněk, což způsobuje postižení pacientovi psychiky.

Přesnou příčinu rozvoje demence zatím lékaři nedokáží určit. Zkoumají se ale společné genetické dispozice a látky, které slouží k přenosu informací mezi nervovými buňkami. Dalšími oblastmi výzkumu jsou látky vznikající během látkové přeměny v neuronech a současně ohrožující jejich životnost. Vědci samozřejmě zkoumají také to, jaký vliv hrají vnější faktory, jako jsou různé diety, pohyby, vlivy životního prostředí či geografické rozdíly.

Existuje celá řada dalších nemocí, které stojí za rozvojem demence. Naštěstí se však objevují jen zřídka. Nejznámější z nich jsou prionové nemoci. Například Creutzfeldt-Jakobova nemoc, která má rychlý průběh, začíná nejčastěji po 50. roku života a v Česku se ročně vyskytuje zhruba u jednoho člověka z milionu.

Demence rovněž může být důsledkem řady neurologických a interních nemocí, tedy endokrinních nemocí, avitaminózy či neléčené cukrovky. Některé typy těchto obtíží jsou naštěstí dobře ovlivnitelné léčbou.

Frontotemporální demence

Dalšími poměrně častými degenerativními chorobami, které vedou ke stařecké demenci, jsou různé frontotemporální degenerace, tedy:

• Parkinsonova nemoc,
• Huntingtonova nemoc.

Frontotemporální demence představují asi 10 % všech demencí. Jedná se o heterogenní klinický syndrom spojený s fokální atrofií frontálních či temporálních laloků mozku non-alzheimerovské etiologie. Vznikají nejčastěji mezi 45. a 65. rokem života. Projevují se progredující změnou osobnosti s problémovým chováním či časnou a progredující poruchou řeči. Rovněž se objevují změny stravovacích zvyklostí a emotivity. Paměť, orientace a konstrukční schopnosti bývají naopak zachovány až do pozdějších stádií nemoci.

Někdy se jako příčiny vzniku demencí uvádějí také cévní onemocnění mozku, jako je třeba mozková mrtvice. Obvykle se ale nejedná o příčinu jako takovou. Velmi často se tyto obtíže vyskytují společně s degenerativním onemocněním a dokáží výrazně zhoršit jeho průběh. Například lidé s Alzheimerovou chorobou mají současně významné postižení mozku až ve dvou třetinách případů.

Frontotemporální demence bývá často diagnosticky opomíjená a mylně diagnostikovaná jako Alzheimerova choroba či jiné psychické poruchy.

Demence s Lewyho tělísky

Demence s Lewyho tělísky je třetí nejčastější degenerativní demence. Jedná se o plynule progredující onemocnění, při jehož krátkodobém posouzení lze pozorovat fluktuaci klinického obrazu. Kromě příznaků demence bývají často přítomny také zrakové halucinace, většinou detailní a dobře formované, které mohou spontánně odeznívat a zase se vracet.

Časté bývají také motorické poruchy, které jsou typické pro parkinsonský syndrom. Někteří pacienti tedy trpí poruchou chůze s opakovanými pády, jiní transitorní poruchou vědomí.

Vaskulární demence

Vaskulární demence jsou typické tím, že zpravidla začínají náhle a jejich příznaky se stupňovitě zhoršují. Kognitivní funkce bývají nerovnoměrně postiženy a v průběhu onemocnění lze zaznamenávat kolísání stavu. Pacienty velice často doprovázejí depresivní a úzkostné příznaky. Obvyklý bývá rovněž patologický neurologický nález, například:

• poruchy chůze,
• závratě,
• známky fokálního postižení,
• senzorické poruchy,
• rigidita, hypokineze.

Další typy demence

Kromě výše zmíněných existují i další druhy demence:

• multiinfarktová demence,
• Binswangerova choroba,
• smíšená demence,
• demence při normotenzním hydrocefalu.

Stařecká demence: příznaky

Jak se projevuje stařecká demence? Vzhledem k tomu, že souvisí se zvyšujícím se věkem, může zpočátku působit jako přirozená součást stárnutí. U většiny starších osob dochází přirozeně ke zpomalování myšlení a zhoršování schopnosti vybavování, typicky jmen. Oslabená je také schopnost ukládat nové informace a nakládat s nimi.

Jak tedy bezpečně poznat, že se jedná o projevy stařecké demence? Odpověď není lehká. Obecně se o tomto degenerativním onemocnění dá mluvit až v okamžiku, kdy postižený člověk začne selhávat ve svých denních aktivitách, tedy například v zaměstnání, v péči o sebe sama či v sociálních vztazích. Celkové fungování člověka nemusí být zpočátku narušeno. Může zvládat svou práci i denní aktivity a koníčky. Takovýto stav může vydržet i dlouhé roky, bez toho aniž by došlo k jeho zhoršení.

Rozpoznat správně příznaky počínající demence nemusí být vůbec snadné. Rozvoj degenerativních změn v mozku totiž často předbíhá první příznaky nemoci. Při demenci bývají postiženy všechny složky lidské existence, což ovlivňuje nejen kognitivní funkce, ale také změny chování, které mohou být velmi výrazné. Pozorovat lze na nemocných rovněž zřetelné změny osobnosti.

Mezi první změny, kterých si pacientovo okolí zpravidla všimne, patří časté anebo trvalejší změny nálad, typicky smutek a deprese. Viditelné jsou také zmiňované změny osobnosti, neobvyklé reakce v běžných situacích nebo překvapivé výpadky v jednání, které se u dotyčného dříve nevyskytovaly.

U nemocných se také poměrně často zvyšuje koncentrace na vlastní osobu a míra ohledu vůči ostatním naopak klesá. Někdy může být prvním projevem demence zvýšená vztahovačnost, pocit ohrožení, bludy pronásledovanosti a halucinace. Poruchy paměti, které jsou pro stařeckou demenci tolik typické, se mohou objevit až později. Nemocný nejprve ztrácí krátkodobou a posléze i dlouhodobou paměť.

Mezi další příznaky stařecké demence patří:

• problémy s myšlením a plánováním,
• problémy s vyjadřováním,
• neschopnost rozpoznávat lidi či věci,
• oploštělá emotivita,
• emoční labilita,
• agresivní chování,
• opakování dotazů, neklid, přecházení, zvýšená aktivita,
• nedodržování osobní hygieny,
• zpomalení, snížená vůle, ztráta zájmů,
• ztráta lidských postojů a hodnot (chybí stud, ztrácí se zábrany, objevuje se nezdrženlivé chování na veřejnosti).

Stádia demence

Lidi zpravidla zajímá, jaké má stařecká demence stupně neboli stádia. Lékaři všeobecně rozlišují tři. Ty lze popsat následovně:

• lehká demence – obtížné dorozumívání, zapomínání, podezíravost, vztahovačnost, popírání problémů a poruchy paměti, dezorientace v čase, bloudění na známých místech, obtížné rozhodování a bezradnost, známky deprese, úzkosti i agresivity, změna osobnosti,
• střední stupeň demence – poruchy soudnosti, nekritičnost, prohlubování změn osobnosti, neschopnost vykonávat běžné aktivity (např. vaření, nakupování), nesamostatnost při osobní hygieně a oblékání, obtížná komunikace, bloudění, poruchy chování, halucinace, podezírání a stavy zmatenosti,
• těžká demence – poruchy příjmu potravy, nerozpoznávání blízkých osob, nechápání okolního aktuálního dění, ztráta schopnosti souvislé řeči, stavy zmatenosti, obtížná chůze, poruchy vylučování, ztráta soběstačnosti, tělesné i duševní chátrání, hubnutí.

Poslední je pak terminální stádium, které se vyznačuje úplným stažením do sebe, neschopností jakékoli komunikace, ztrátou základních reflexů (třeba polykacího), přežíváním (vegetací) organismu a následnou smrtí.

Diagnostika stařecké demence

Diagnostika stařecké demence se dá rozdělit do tří kroků:

• diagnóza syndromu demence, diferenciální diagnóza jiných onemocnění,
• určení typu demence, diagnostika potenciálně léčitelných příčin,
• určení stupně závažnosti demence.

V první etapě dochází k diagnostice demence jako takové, a to především na základě klinického obrazu, tedy poruch paměti, řeči, orientace, změny chování, osobnosti, nálady a dalších příznaků. Důležité jsou v této fázi údaje, které lékař dostane od pacientovy blízké osoby. Během diagnostiky je nutné odlišit delirium, depresi, mírnou kognitivní poruchu, mentální retardaci, postpsychotické reziduum a normální stárnutí. Pomoci mohou screeningové diagnostické škály, například MMSE a Test hodin.

Ve druhé etapě dochází k diagnostice konkrétního typu demence. Důležité je především rozpoznání potenciálně reverzibilních demencí s léčitelnou příčinou. Mezi nejčastější příčiny potenciálně reverzibilních demencí patří:

• metabolické (např. onemocnění štítné žlázy, deficit vitamínu B12, jaterní selhávání),
• toxické (vliv alkoholu, léků),
• tumor mozku,
• subdurální hematom,
• normotenzní hydrocefalus,
• psychiatrická onemocnění (např. těžká deprese),
• infekce (encefalitida, leptomeningitida).

Při zjišťování etiopatogeneze a případně také při diagnostice onemocnění, která mohou demenci komplikovat, používáme běžná vyšetření jako EKG, RTG plic, laboratorní vyšetření, EEG či CT a magnetickou rezonanci. Pro rozlišení jednotlivých typů demence může být nápomocné rovněž vyšetření perfuze mozku pomocí jednofotonové emisní počítačové tomografie (SPECT).

Ve třetí fázi lékaři určují stupeň demence, který se stanovuje na základě diagnostického obrazu (porovnáním s diagnostickými kritérii MKN – 10) a výsledků posuzovacích škál (nejčastěji kombinace MMSE a Testu hodin, kdy má pacient nakreslit hodiny podle zadání). V případě potřeby, zejména u nejasných výsledků, lze doplnit ještě neuropsychologické vyšetření.

Léčba stařecké demence

V současné době bohužel neexistuje léčba, která by demenci zcela zastavila či vyléčila. K dispozici jsou zatím pouze léky, které celý proces degenerativních změn dokáží zpomalit a lépe využít sníženou kapacitu oslabeného mozku. Včasná léčba je v tomto ohledu tedy naprosto zásadní. Čím dříve se s ní začne, tím lepší má pacient vyhlídky na stabilizaci stavu a oddálení pokročilejších fází nemoci, kdy je nemocný závislý na péči svého okolí.

V případě zahájení léčby v raných fázích nemoci bývají pacientům indikovány inhibitory cholinesteráz. Tyto léky vedou v 50 až 60 % případů ke zlepšení nebo stabilizaci stavu nemocného, a to v rozmezí 9 až 12 měsíců. Progrese příznaků navíc zpomaluje. Kromě Alzheimerovy choroby, která představuje nejčastější formu stařecké demence, jsou inhibitory cholinesteráz účinné také při léčbě vaskulární a smíšené demence, ale také demence s Lewyho tělísky.

V případě, že nemoc doprovází také takzvané behaviorální psychologické symptomy demence (BPSD), předepisují lékaři také antipsychotika. Jejich užívání je však ve starším věku limitováno větším rizikem rozvoje vedlejších účinků, které s sebou přinášejí další komplikace, jako jsou pády, fraktury či dehydratace. V takovém případě odborníci doporučují raději antipsychotika 2. generace, u nichž je riziko vedlejších účinků výrazně nižší.

U agresivních či nespolupracujících nemocných se musí používat klasická neuroleptika s možností intramuskulární aplikace, a to i přes vědomí rizik léčby. Alternativou může být sulpirid, který je k dispozici jak v injekční, tak v tabletové formě. V léčbě úzkostné a depresivní symptomatiky se doporučují léky ze skupiny selektivních inhibitorů zpětného vychytávání serotoninu. Podávají se dlouhodobě a kromě zlepšení nálady mohou vést i ke zlepšení kognitivních poruch a chování, včetně agresivity.

Jak se chovat k pacientům se stařeckou demencí?

Pacienty je v první řadě třeba pochopit a uvědomit si, že ať dotyčný dělá cokoli, rozhodně se nejedná o schválnosti. Jeho chování rovněž nelze chápat jako vzdor, neochotu či lenost, ale pouze jako projev nemoci. Během počínající demence se nemocného snažte vrátit do reality. Cílem je, aby si pamatoval základní informace o sobě, svém bydlišti a lidech, s kterými žije. Nesnažte se ho však zahltit přílišným množstvím informací, není totiž schopný je pochopit.

Respektujte také jeho větší potřebu odpočinku, udržujte s nemocným kontakt a berte ho na procházky, pokud to jeho stav dovolí. Jeho pocity se naučte brát na vědomí a nesnažte se mu je vyvracet, a to anii v případě, že se zdají být nereálné. Negativní pocity, které prožívá, vnímá jako skutečné a opravdu jimi trpí, nezpochybňujte proto pravdivost jeho tvrzení. Snažte se naopak pozornost od jeho problémů odvést jinam a přimět ho, aby myslel na něco jiného.

V případě, že se u pacienta objeví známky agrese vůči vaší osobě, neberte si to osobně. Zlost namířená vůči ostatním je pro něj často jediným způsobem, jak reagovat na pocity zmatenosti a úzkosti. Může se rovněž stát, že váš blízký zapomene, kdo jste, anebo si vás splete s někým jiným. Ačkoli to může být velice obtížné, při velké úzkosti pacienta jeho představu raději potvrďte a buďte tím, za koho vás považuje.

Důležitá je u stařecké demence také úprava prostředí, ve kterém pacient žije. Prostory musejí být bezpečné a vyhovovat jeho potřebám – dostatečné osvětlení, dostatek známých předmětů, jako jsou fotky či obrázky. Je rovněž potřeba pomoci starému nemocného člověku s orientací, a to například prostřednictvím velkých nástěnných hodin s arabskými čísly, kalendářem s datem, rokem a dnem, tabulkou označující sociální zařízení a podobně. Při hospitalizaci pacienta obklopujeme předměty z domácího prostředí, které ho uklidňují.

Prevence demence

I přes velký pokrok neurovědy v posledních desetiletích a lepší porozumění degenerativním změnám v mozku není příčina rozvoje obtíží zcela jasná. Neexistuje tedy ani stoprocentně účinná prevence. Podle odborníků však existuje předpoklad pro to, že určitý vliv má prostředí, stravování a celkový životní styl. Některé studie popisují, že například dispozice pro Alzheimerovu chorobu jsou stejné jako pro aterosklerózu a mozkovou mrtvici, tedy především vysoký krevní tlak, diabetes a zvýšená hladina cholesterolu v krevním séru.

Rozvoji demence se tedy můžeme do jisté míry bránit. Stejně jako u většiny jiných chorob můžeme snížit pravděpodobnost jejího rozvoje dodržováním zásad zdravého životního stylu:

• pravidelnou duševní a tělesnou aktivitou,
• racionální stravou bez nadbytku tuků, masa a s dostatkem zeleniny, vitamínů a vlákniny,
• vyhýbáním se kouření tabáku,
• dostatečným odpočinkem.

Je ale důležité si uvědomit, že dodržováním zásad zdravého životního stylu lze riziko rozvoje demence pouze snížit, nikoli zcela vyloučit.

Zdroje: plhb.cz, fol.brnods.cz, gerontologie.cz, alzheimer.cz