Co je Chagasova nemoc?
Co se dozvíte v článku
Chagasova nemoc (CD), která se někdy označuje také jako americká trypanozomiáza, je parazitární onemocnění způsobené prvokem Trypanosoma cruzi. Na člověka jej přenáší krevsající ploštice, které žijí na území kontinentální Latinské Ameriky, ale existují i další možnosti nákazy, kam patří například krevní transfuze, transplantace orgánů nebo přenos z matky na její plod.
Pokud jde o charakteristické projevy tohoto onemocnění, Chagasova nemoc mívá dvě stádia. Akutní forma se obvykle pojí s mírnými příznaky nebo probíhá asymptomaticky. Po uplynutí několika týdnů či měsíců pak choroba přechází do latentní fáze, v níž může setrvat řadu let. Bez vhodné léčby ovšem zhruba u 30–40 % pacientů následuje dlouhotrvající a život ohrožující chronické stádium.
Problém zde spočívá v tom, že miliony lidí trpících Chagasovou chorobou nemají o její přítomnosti vůbec ponětí, takže samozřejmě nepodstoupí ani žádnou léčbu. V takovém případě jim však hrozí velké nebezpečí, protože se Chagasova nemoc může postupem času plně rozvinout a smrtelně poškodit pacientovo srdce, nervový systém nebo trávicí soustavu.
Před více než sto lety Chagasovu nemoc jako první popsal brazilský lékař, hygienik a bakteriolog Carlos Justiniano Ribeiro Chagas, jenž také odhalil hlavní patogen choroby a způsob nákazy. Ačkoliv je po něm dnes dané onemocnění pojmenované, za svůj objev nikdy nezískal Nobelovu cenu, na kterou byl dvakrát nominovaný. Údajně zde sehrála roli skutečnost, že čelil silné opozici svých kolegů, kteří existenci Chagasovy choroby zpochybňovali. [1, 2, 3, 4, 5]
Příčiny Chagasovy nemoci
Původcem tohoto onemocnění je prvok Trypanosoma cruzi, jenž patří mezi bičíkovce. Jde vlastně o jinou variantu afrických trypanosom, která se hojně vyskytuje ve Střední a Jižní Americe. Nevytváří žádné cysty ani jiná odolná stádia, ale vyvíjí se v trávicím traktu ploštice. V jejím střevě se pak množí v podobě epimastigotů, které se následně v rektu ploštic proměňují na infekční trypomastigoty.
O přenos Chagasovy nemoci na člověka a další savce se stará právě ploštice z podčeledi Triatominae, v jejímž organismu prvoci žijí. S tímto hmyzem se nejčastěji setkáte v obydlích z bláta a slámy, která jsou typická pro latinskoamerické venkovské oblasti nebo městské slumy. Ze svých úkrytů pak ploštice vylézají v nočních hodinách, aby si našly vhodnou potravu.
Nakažená ploštice se jednoduše přichytí na člověka, kterému pak začne sát krev. Vedle kousnutí se ale také vykálí, přičemž tyto výkaly obsahují trypanosomy, které se tak snadno dostávají na pacientovu pokožku (tzv. kontaminativní způsob přenosu). Oběť si potom zasažené místo poškrábe, čímž pomáhá parazitům jednodušeji proniknout do svého organismu.
Jakmile parazit pronikne do pacientova těla (skrze kousnutí, oděrky na kůži a podobně), začne se jako amastigot v bezbičíkaté formě množit v okolních tkáních. Po několika děleních se pak změní v trypomastigota a postupně pronikne také do lymfatického systému a do krevního oběhu. Tímto způsobem se může od člověka nakazit další ploštice sající jeho krev, čímž se cyklus uzavírá.
Existují ale i jiné způsoby, jak se člověk může Chagasovou nemocí nakazit. Ve vysoce endemických zemích byl například popsán přenos potravou kontaminovanou trypanosomami, a to konkrétně po požití plodů açai nebo při konzumaci šťávy z cukrové třtiny. Kromě toho však k přenosu onemocnění dochází také krevní transfuzí, transplantací orgánů nebo z matky na dítě během těhotenství. [6, 7, 8, 9]
Výskyt Chagasovy nemoci
Chagasova choroba postihuje především kontinentální část Latinské Ameriky, ale vlivem cestování a migrace osob z endemických do neendemických oblastí se s ní v posledních letech můžete setkat také na území Spojených států amerických, Kanady, Evropy, Austrálie či Japonska. Zde pak dochází k přenosu onemocnění hlavně prostřednictvím krevních transfuzí, transplantací nebo z matky na dítě.
Celosvětově se s Chagasovou nemocí momentálně potýká zhruba 6–8 milionů lidí, přičemž dalších 65–100 milionů osob žije v oblastech, kde se touto nebezpečnou chorobou mohou velice snadno nakazit. Přestože se může projevit v jakémkoliv věku a postihuje obě pohlaví, závažnější průběh mívá u dětí a imunosuprimovaných jedinců. Každoročně pak dané onemocnění způsobí asi 50 000 úmrtí.
Obecně se s Chagasovou nemocí potýkají hlavně osoby z venkovských částí Střední Ameriky, Jižní Ameriky a Mexika, které žijí v domcích postavených z nepálených cihel s doškovými střechami. Cestovatelé do rizikových oblastí příliš ohroženi nebývají, protože většinou pobývají v kvalitnějších stavbách, jako jsou různé moderní hotely.
Jelikož dané onemocnění postihuje hlavně chudší část populace, lidé mu mnohdy nevěnují dostatečnou pozornost, a proto se může nepozorovaně šířit dál. V současné době tedy tato nemoc zůstává důležitým problémem veřejného zdraví a navíc začíná znepokojovat i lékaře v neendemických zemích, kam se postupně šíří. [10, 11, 12, 13, 14]
Příznaky Chagasovy nemoci
Chagasova choroba má komplexní patofyziologii a variabilní klinický obraz. Objevuje se přitom ve dvou různých stádiích, která se svými příznaky výrazně liší. Nejprve je to akutní fáze charakterizovaná parazitémií vysokého stupně, jejíž projevy bývají obvykle mírné nebo je člověk vůbec nezaznamená. Jelikož bez léčby infekce zůstává v organismu po celý život, následovat může chronická fáze.
Akutní fáze
V místě infekce se zpočátku vytváří primární léze a je možné zpozorovat také zvětšení lymfatických uzlin. Vnikne-li trypanosoma do organismu skrze spojivku, v postižené oblasti vznikne jednostranný otok víčka a objeví se zánět spojivek (Romañův příznak). Jakmile uplyne inkubační doba Chagasovy nemoci, což je konkrétně 1–4 týdny, dochází k rozvoji akutní fáze onemocnění.
Když se parazit dostane do krevního řečiště, napadá pacientovy orgány, kam patří především játra, slezina, mozek nebo srdce. Zatímco u některých nakažených probíhá nemoc zcela asymptomaticky, jindy je možné pozorovat řadu nespecifických symptomů, které ovšem bývají spíše mírné. V akutním stádiu je přitom možné zaznamenat hlavně následující potíže:
- horečka,
- celková únava,
- dušnost a tachykardie,
- bolesti hlavy, svalů a kloubů,
- zduření lymfatických uzlin,
- nechutenství, zvracení a průjem,
- hepatomegalie (zvětšení jater),
- splenomegalie (zvětšení sleziny),
- nepříznačná vyrážka na břiše a hrudi.
Pokud se některé z popsaných projevů pacienta skutečně rozvinou, většinou přetrvávají pouze několik týdnů. U 90 % nemocných pak spontánně ustoupí bez jakékoliv léčby. To ale rozhodně neznamená, že by nemoc z jejich organismu zcela vymizela. Bez nasazení vhodné terapie totiž v těle zůstává a později může člověku způsobit závažné zdravotní komplikace.
Kromě výše zmiňovaných symptomů se v některých případech objevuje i myokarditida (zánětlivé onemocnění srdečního svalu) a pacienti mohou zaznamenat také krvácivé stavy nebo neurologické potíže spojené s meningoencefalitidou (zánět mozku). To se však stává spíše výjimečně (zhruba u 2 % pacientů), a to hlavně v případě malých dětí nebo imunokompromitovaných osob (například vlivem chemoterapie nebo onemocnění virem HIV).
Latentní fáze
Jakmile odezní akutní fáze nemoci, většina infikovaných vstupuje do fáze latentní, která je asymptomatická. V krvi se tou dobou nachází pouze malé množství parazitů nebo dokonce žádní, takže se lidé nepotýkají s žádnými viditelnými symptomy. O tom, že trpí Chagasovou nemocí, proto velice často nemají ponětí. Mnoho nakažených pak zůstává bez jakýchkoliv klinických příznaků po zbytek života, ale u jiných může po letech dojít k opětovnému vzplanutí infekce.
Chronická fáze
Zhruba po uplynutí 10–30 let od chvíle, kdy se člověk Chagasovou chorobou nakazí, se u 30–40 % pacientů rozvíjí chronická fáze nemoci. Ta je velice nebezpečná, neboť se pojí s vážnými zdravotními komplikacemi, které postihují pacientovo srdce, trávicí soustavu a nervový systém. K typickým projevům se řadí například:
- závažná arytmie, která může způsobit náhlou smrt,
- chronická kardiomyopatie s aneurysmaty,
- zvětšení srdce, které špatně pumpuje krev,
- problémy s trávením a vyprazdňováním,
- vyšší riziko mozkové mrtvice.
Chronicky nemocní pacienti mívají poškozený centrální a periferní nervový systém, což má na svědomí vznik křečí, ochrnutí, psychické abnormality, ztrátu citlivosti nebo třeba změny v různých tělesných funkcích. Jejich srdeční tkáň bývá zjizvená a oslabení srdeční stěny přispívá k rozvoji aneurysmat a dalších nepříjemných problémů.
Pokud jde o postižení zažívacího traktu, dochází zde hlavně k rozšíření jícnu nebo tlustého střeva. K typickým projevům pak řadíme především ztížené polykání, silné bolesti břicha nebo těžkou zácpu. Destrukce nervového systému a srdečního svalu pak často způsobuje progresivní srdeční selhání nebo náhlé úmrtí vlivem srdeční blokády, komorové arytmie či tromboembolie. [15, 16, 17, 18, 19, 20, 21, 22]
Diagnostika
Pokud jde o to, jakým způsobem se dá Chagasova nemoc odhalit, lékaři se soustředí především na klinická, epidemiologická a laboratorní data. V akutní fázi je možné zjistit přítomnost cirkulujících parazitů v periferní krvi prostřednictvím parazitologických testů, které mohou mít různou podobu (mikroskopické vyšetření parazitů v krevním nátěru, hemokultura, xenodiagnostika nebo PCR). Kromě toho se však dá během akutní fáze najít trypanosomy také v slzách (Romañův symptom).
Pokud nemoc přejde do chronického stádia, je nutné provést alespoň dva sérologické testy založené na různých principech, které pomohou odhalit specifické protilátky. Používá se například metoda nepřímé imunofluorescence, hemaglutinace nebo ELISA (enzyme-linked immunosorbent assay). Kromě toho se však provádí také rutinní laboratorní vyšetření, EKG, ECHO, endoskopie, rentgen hrudníku a břicha nebo MR.
Existuje-li důvodné podezření, že došlo k přenosu Chagasovy nemoci z matky na dítě (transplacentární přenos), je možné prokázat přítomnost trypanosom přímo v krvi novorozence (koncentrace mikrohematokritovou centrifugací, kultivace, PCR). Kromě toho se provádí vyšetření specifických sérových protilátek u matky i jejího potomka, ale dá se také histologicky zkontrolovat placenta a/nebo pupeční šňůra, kde se objevují amastigoty. [23, 24, 25, 26, 27]
Léčba Chagasovy nemoci
Co dělat, pokud se prokáže, že se pacient skutečně potýká s Chagasovou nemocí? Žádný lék přímo určený k léčbě tohoto nebezpečného onemocnění bohužel neexistuje. Obecně se tedy přistupuje k antiparazitické a symptomatické terapii, což je nutné zahájit již v akutní fázi choroby, protože později dostupné medikamenty obvykle příliš nezabírají.
K lékům první volby většinou patří benznidazol a nifurtimox, které bývají účinné v akutním stádiu nemoci, u vrozených případů, kdy dojde k přenosu z matky na dítě, nebo při reaktivaci v důsledku imunosuprese. Při použití v chronické fázi pak mohou částečně oddálit progresi Chagasovy choroby. Daný způsob léčby je nicméně poměrně drahý a často s sebou nese řadu nežádoucích účinků.
Míra vyléčení vždy závisí na celé řadě různých faktorů, kam patří například aktuální zdravotní stav pacienta, jeho věk nebo doba trvání Chagasovy nemoci a intenzita jednotlivých potíží. Kromě toho zde svou roli hrají i testy použité pro hodnocení terapeutické efektivity, doba sledování pacienta po přeléčení, související komorbity nebo citlivost genotypu T. cruzi k používaným lékům.
Kvalita života nemocných, u nichž se nemoc přesune do chronické fáze, se postupně zhoršuje. Žádná léčiva, která by dovedla postup nemoci zcela zastavit, bohužel neexistují, a použití těch výše jmenovaných již není zdaleka tak efektivní jako během akutního stádia. Lékaři se proto většinou soustředí na zmírňování jednotlivých příznaků nemoci.
U chronických asymptomatických pacientů se doporučuje pravidelné sledování, které je možné kombinovat s využitím antiparazitární medikamentózní terapie. To se provádí například v časné chronické fázi nemoci, kdy existuje šance na zlepšení pacientova stavu, nebo u žen v plodném věku, v jejichž případě může tato léčba později zabránit přenesení infekce z matky na dítě.
V rámci podpůrné léčby během chronického stádia Chagasovy nemoci je nutné soustředit se na pacientovy srdeční, neurologické nebo zažívací potíže. U nemocných s postižením trávicího traktu se doporučuje konzervativní nebo chirurgická léčba v závislosti na tom, jaké konkrétní symptomy se objeví. Léčba srdečních komplikací pak zahrnuje třeba podávání některých léků nebo využití zařízení pro kontrolu srdečního rytmu a v případě pokročilého srdečního selhání je jediným možným postupem transplantace srdce. [28, 29, 30, 31, 32, 33]
Možnosti prevence
Žádné očkování proti Chagasově nemoci bohužel momentálně není dostupné. Prevence by tedy měla spočívat hlavně ve zvyšování hygienických a sociálních standardů, jelikož se toto onemocnění vyskytuje především ve venkovských oblastech, kde chudí lidé žijí v chýších postavených z bahna a slámy. Kromě toho je nutné soustředit se také na včasné odhalení nemoci a zahájení léčby, ale i na zvyšování povědomí o tomto problému.
Obecně se doporučuje používání reziduálních insekticidů, které by měly nebezpečný hmyz zlikvidovat, moskytiér a vhodných repelentů. Na Chagasovu nemoc by si pak samozřejmě kromě místních obyvatel měli dávat pozor i cestovatelé do rizikových oblastí, ačkoliv jim většinou tak velké nebezpečí nehrozí, pokud přebývají v dobře zbudovaných hotelích.
Jelikož se člověk může Chagasovou chorobou nakazit i konzumací potravin kontaminovaných trypanosomami, je nutné se vždy ujistit, že je jídlo správně očištěné nebo dobře tepelně upravené. S nárůstem migrace osob z endemických oblastí do těch neendemických také stoupá riziko přenosu infekce transfuzí nebo transplantací. Proto se v některých zemích již provádí screening Chagasovy nemoci u dárců krve a orgánů, ale také u těhotných žen. [34, 35, 36, 37, 38, 39]
Zdroje: wikiskripta.eu, frontiersin.org, lekari-bez-hranic.cz, nzip.cz, stefajir.cz, vakciny.net, cdc.gov, who.int, mayoclinic.org, mdsmanuals.com, medlineplus.gov, my.clevelandclinic.org, ncbi.nlm.nih.gov