Nefrotický syndrom ohrožuje pacienty především možnými komplikacemi. Jak se léčí?

Co je nefrotický syndrom?

Jako nefrotický syndrom (NS) se označuje soubor klinických a laboratorních příznaků, které doprovázejí některá onemocnění ledvin. Nejde tedy o nemoc v pravém slova smyslu, ale spíše o průvodní obtíže, s nimiž se pacienti potýkají. Charakteristická je hlavně proteinurie (přítomnost bílkoviny v moči) s následnou hypoproteinémií, hypoalbuminémií, hypercholesterolémií a tvorbou otoků.

Nefrotický syndrom tedy představuje závažný klinický stav, jenž bývá lékaři definován také jako porucha glomerulární bazální membrány, která má na svědomí zvýšené ztráty bílkovin močí. Pokud jde o diagnostická kritéria nefrotického syndromu, u pacienta bývají patrné následující hodnoty:

• proteinurie u dospělých > 3,5 g/24 h (> 50 mg/kg hmotnosti),
• proteinurie u dětí > 40 mg/m²/h,
• hypoalmuniménie u dospělých < 35 g/l,
• hypoalbuminémie u dětí < 25 g/l.

Výše zmíněné laboratorní příznaky často doprovází také hyperlipidémie (především hypercholesterolémie, méně pak hypertriglyceridémie) a přítomnost otoků. U některých onemocnění glomerulů přitom může nefrotický syndrom trvat pouze několik týdnů a vlivem léčby (nebo ve výjimečných případech spontánně) poté odezní. Jindy však bývá nefrotický syndrom terapeuticky neovlivnitelný a může přetrvávat klidně i řadu let.

Kromě samotných příznaků nefrotického syndromu, jako jsou otoky nebo dehydratace, pacienty ohrožují především možné komplikace. K těm se řadí například tromboembolické příhody, různé infekce nebo malnutrice. Při delším trvání hrozí také vznik aterosklerózy, přičemž perzistující nefrotický syndrom zpravidla progreduje do chronického selhání ledvin (CHSL).

Výskyt nefrotického syndromu

Ačkoliv je to poměrně časté, ve skutečnosti se nefrotický syndrom nemusí rozvinout u všech pacientů s nefrotickou proteinurií. Zejména v případě mladších jedinců mohou být výraznější ztráty bílkovin do moči dlouhodobě kompenzovány zvýšenou jaterní proteosyntézou. Pokud ovšem k jeho rozvoji dojde, z hlediska období, kdy pacient obtíže zaznamená, se pak rozlišují tři různé druhy nefrotického syndromu. Sem patří:

• vrozený nefrotický syndrom (kongenitální) – je přítomný již při narození nebo se objeví do 3 měsíců po příchodu na svět, příčina je v 70–85 % případů genetická,
• infantilní nefrotický syndrom – objevuje se mezi 3. a 12. měsícem života, genetická příčina je zřejmá zhruba v 40–45 % případů,
• adultní nefrotický syndrom – většinou jde o získané komplikace, které vznikají na podkladě imunitně navozených onemocnění glomerulů, ale může jít také o pozdní manifestaci geneticky podmíněných nefrotických syndromů.

Zatímco nefrotický syndrom u dětí má ročně incidenci zhruba 2–7 nových případů na 100 000 malých pacientů, u dospělých jsou to asi 3 nové případy na 100 000 jedinců. Chlapci bývají postiženi častěji než dívky (v poměru 1,6–2:1), ale během adolescence tento rozdíl postupně vymizí. Prevalence nefrotického syndromu u malých pacientů je pak údajně 16 případů na 100 000 dětí.

Mechanismus proteinurie

Nefrotická proneinurie obvykle vzniká poškozením kapilární stěny glomerulu, což vede ke zvýšené propustnosti bílkovinné makromolekuly. V některých případech může být proteinurie izolovaným nálezem, ale pokud ztráta bílkovin do moči přesáhne proteosyntetickou schopnost jater, postupně dojde k rozvoji hypoproteinémie, hyperlipidémie a periferních otoků.

Kapilární stěna glomerulu se skládá ze tří různých vrstev, kam patří fenestrované endotelie, glomerulární bazální membrána a glomerulární epitelové buňky (podocyty). Dohromady pak tyto vrstvy tvoří jakousi filtrační bariéru pro bílkoviny, která brání jejich průniku z vaskulárního prostoru do moči. Narušením jedné nebo více složek dojde ke ztrátě elektrostatické repulzní schopnosti vůči plazmatickým bílkovinám a zvýší se jejich propustnost.

Pokud je filtrační bariéra poškozena mírně, procházejí skrze ni makromolekuly o nižší molekulové hmotnosti (albumin), což se označuje jako selektivní proteinurie. Je-li však poškození filtrační bariéry výraznější, kromě albuminu mohou procházet filtrem i látky o vyšší molekulové hmotnosti, jako jsou imunoglobuliny. Pak lékaři hovoří o neselektivní proteinurii.

Mechanismy poškození mohou mít imunitní, ale i neimunitní charakter a zároveň je mohou provázet různě vyjádřené morfologické změny stěny glomerulu. Mezi další faktory, které při rozvoji nefrotické proteinurie hrají roli, se pak řadí také zvýšený intraglomerulární tlak, jenž usnadňuje průnik makromolekul stěnou glomerulu, nebo sklerotizující a fibrotizující změny v tubulointersticiu ledvin.

Jaké má nefrotický syndrom příčiny?

Původcem obtíží, kdy dochází k poškození kapilární stěny glomerulu a zvýšené propustnosti pro bílkovinné makromolekuly, jsou různé typy primárních a sekundárních glomerulonefritid (GN). V prvním případě jde o izolovaná onemocnění ledvin, ve druhém pak bývá onemocnění ledvin součástí systémové choroby.

Primární glomerulopatie provázené nefrotickým syndromem:

• nemoc minimálních změn glomerulů (MCN),
• fokální a segmentální glomeruloskleróza (FSGS),
• membranózní glomerulonefritida (MGN),
• hereditární nefropatie – kongenitální nefrotický syndrom finského typu, Denis-Drashův syndrom.

Sekundární glomerulopatie provázené nefrotickým syndromem:

• diabetická nefropatie (DN),
• amyloidóza ledvin,
• lupusová nefritida (LN),
• Alportův syndrom,
• hemolyticko-uremický syndrom,
• Henochova-Schönleinova purpura,
• Goodpastureův syndrom,
• revmatická horečka,
• kongenitální toxoplazmóza,
• a další.

Zastoupení jednotlivých glomerulopatií mezi příčinami nefrotického syndromu se výrazně liší podle věku pacientů. Zatímco u dětí mladších 10 let je v 80 % případů za rozvoj obtíží zodpovědná nemoc minimálních změn glomerulů, u dospělých se tato choroba podílí na vzniku nefrotického syndromu maximálně v 10–15 % případů.

Pokud jde o kongenitální nefrotický syndrom, zde lékaři za hlavní příčinu považují genetické syndromy, které se vyznačují vrozenou/dědičnou poruchou epiteliální vrstvy glomerulární stěny. V případě infantilního nefrotického syndromu pak převažují idiopatické glomerulonefritidy (převážně nemoc s minimálními změnami glomerulů).

U pacientů starších 40 let bývají na vině nejčastěji sekundární glomerulonefritidy. Sem patří především diabetická nefropatie, kterou s odstupem následuje také lupusová nefritida nebo amyloidóza ledvin. Dále mohou být na vině také idiopatické glomerulonefritidy, a to především ty z podskupiny neproliferativních glomerulonefritid.

Jaké má nefrotický syndrom příznaky?

Mezi základní znaky nefrotického syndromu se řadí výše zmíněná proteinurie, kterou doprovází také hypoproteinémie (s hypoalbuminémií a případně i deplecí dalších typů bílkovin) a hyperlipidémie (obzvláště hypercholesterolémie, méně pak hypertriglyceridémie). Nejvíce patrná je ovšem přítomnost periferních otoků a dalších příznaků hyperhydratace.

U pacientů se většinou zprvu objevují otoky obličeje (kolem očí), genitálu a dolních končetin, ale výjimkou nejsou ani generalizované otoky celého těla (tedy i na trupu a horních končetinách). Rozsáhlé otoky pak často doprovází také ascites (zvýšené množství tekutiny v dutině břišní), anasarka (edém pojiva, vodnatelnost a prosáknutí tkání vodou), pleurální výpotek či perikardiální výpotek.

Dalším znakem nefrotického syndromu bývá oligurie (snížená denní či hodinová diuréza), přičemž hyperhydrataci často doprovází také zřetelný váhový přírůstek, který se může pohybovat i v řádech desítek kilogramů. V některých případech může být prvním projevem obtíží pěnitá moč (s vysokým obsahem bílkoviny). Objevit se ovšem mohou také nespecifické příznaky, kam patří například:

• letargie, nebo naopak podrážděnost,
• nechutenství a bolesti břicha,
• průjmy (důsledek edému střevní stěny),
• infekce horních cest dýchacích (předchůdce NS).

Komplikace nefrotického syndromu

Ačkoliv řada lidí o tomto souboru klinických a laboratorních příznaků v životě neslyšela, ve skutečnosti představuje nefrotický syndrom život ohrožující stav, jenž vyžaduje rychlou diagnózu a nasazení vhodné léčby. Jedině tak je možné předejít vývoji a progresi závažných zdravotních komplikací, s nimiž se nefrotický syndrom pojí.

Infekce

Mezi nejzávažnější komplikace nefrotického syndromu se řadí infekce. Příčinou obtíží je v tomto případě defektní imunitní odpověď, přičemž nejčastěji bývají na vině grampozitivní mikroorganismy, jako je například bakterie Streptococcus pneumoniae. Zvýšený výskyt infekcí navíc lékaři pozorují hlavně u malých pacientů.

Na rozvoji infekcí se kromě defektní imunitní odpovědi podílí hned několik faktorů, kam patří například fyzikální příčiny (hromadění tekutin v serózních dutinách), účinky podávaných imunosupresivních medikamentů, podvýživa nebo třeba přítomnost kanyl. Terapie by měla být zahájena co nejdříve, a to prostřednictvím parenterálních antibiotik.

Ačkoliv zavedení antibiotik snížilo počet úmrtí, která v souvislosti s nefrotickým syndromem a infekčními komplikacemi v minulosti lékaři evidovali, a výrazně také klesla incidence sepse, infekce stále představuje jednu z nejčastějších příčin smrti pacientů (často dětí), u nichž se nefrotický syndrom rozvinul.

Tromboembolické komplikace

Velmi závažné mohou být také tromboembolické příhody, které průběh nefrotického syndromu komplikují hlavně u dospělých pacientů. Příčina těchto obtíží je multifaktoriální, což znamená, že se na jejich rozvoji podílí třeba hyperkoagulační stav, působení některých léků (kortikosteroidy, diuretika), zvýšená agregabilita destiček a další faktory.

Žilní trombózy se u nefrotického syndromu vyskytují podstatně častěji než trombózy arteriální. Specifickým projevem, který je obtížně diagnostikovatelný, je pak trombóza renální žíly. Tento zdravotní problém se projevuje především náhle vzniklou bolestí v boku, hematurií, zvětšením ledviny a samozřejmě i zhoršením renálních funkcí.

Kromě toho hrozí pacientům trpícím nefrotickým syndromem také zvýšené riziko plicní embolie. Z toho důvodu se u všech nemocných s trombózou renální žíly nasazuje antikoagulační terapie pomocí heparinu a warfarinu, která u většiny z nich vede k rekanalizaci dané žíly. Co se týče opatření, která je nutné dodržovat, aby k rozvoji komplikací nedošlo, patří sem:

• časná mobilizace,
• prevence infekce a její terapie,
• prevence dehydratace,
• uvážlivá aplikace diuretik.

Poruchy metabolismu lipidů

Tento problém se projevuje hlavně hypercholesterolémií (zvýšená koncentrace celkového cholesterolu), jejíž koncentrace souvisí také s koncentrací sérového albuminu. Koncentrace sérových triacylglycerolů bývá zvýšená méně často, a to zpravidla u pacientů s výraznější hypoalbuminémií, přičemž hypertriacylglycerolémie může souviset také s rozvojem renální insuficience.

Pacienti s nefrotickým syndromem mívají obvykle zvýšené hodnoty VLDL a LDL, ale hodnoty HDL zůstávají normální, nebo jsou naopak snížené. Zvýšený poměr LDL:HDL pak představuje také mnohem větší riziko vzniku aterosklerózy, na čemž se podílí hlavně hypertenze a další faktory. Nemocní s refrakterním nefrotickým syndromem a dlouhodobou hyperlipidémií jsou pak ohroženi také rozvojem ischemické choroby srdeční či infarktu myokardu.

Hyperlipoproteinémie se po navození remise nefrotického syndromu většinou sama upraví. Někdy však může porucha lipidového metabolismu přetrvávat delší dobu, a to vlivem léčby pomocí kortikosteroidů. Léčba hyperlipidémie se provádí většinou prostřednictvím statinů a lékaři ji indikují hlavně u pacientů s déletrvajícím nefrotickým syndromem, kterým hrozí vyšší riziko rozvoje kardiovaskulárních potíží.

Proteinová malnutrice

Jako závažná komplikace dlouhodobě probíhajícího nefrotického syndromu se u pacientů může vyvinout také malnutrice a katabolický stav, a to zejména po vymizení otoků. Příčinou bývá především kombinace zvýšených ztrát bílkovin močí, nedostatečného nutričního příjmu a případně i poruch zažívacího traktu. U pacientů je snížený celkový albumin, a to v důsledku ztrát močí, ale i zvýšené tubulární degradace.

Vzhledem k tomu, že pacienti mají v rámci diety zvýšený přívod bílkovin, obvykle dochází k dalšímu vzestupu proteinurie. Právě z toho důvodu se u lidí s normální renální funkcí doporučuje běžný nebo jen lehce zvýšený přísun proteinů. Pokud se ale objeví výrazné známky malnutrice (hlavně u dětí), je pak nastavena vysokoproteinová dieta.

Další obtíže

Pacienty trpící nefrotickým syndromem často obtěžuje také hyperhydratace, kterou v mnoha případech doprovází také dušnost. Kromě toho se pak objevují méně či více rozsáhlé periferní otoky. Aby došlo k jejich vymizení, je nutné dosáhnout remise nefrotického syndromu pomocí specifické terapie. Pokud není kauzální terapie úspěšná či možná, doporučuje se léčba symptomatická.

Závažná proteinurie se klinicky neprojevuje pouze rozvojem nefrotického syndromu. Podle lékařů navíc může navodit nebo urychlit vývoj chronického renálního selhání. U pacientů s terapeuticky neovlivnitelným nefrotickým syndromem je pak riziko, že v následujících 5–10 letech dojde k chronickému selhání ledvin, velice vysoké.

Je-li za rozvoj nefrotického syndromu zodpovědné onemocnění ledvin, které má charakter sekundární glomerulopatie, symptomy nemoci mohou být velice pestré. Jde například o kloubní a kožní projevy u choroby známé jako systémový lupus erythematodes. Klinický obraz nefrotického syndromu pak mohou výrazně ovlivnit také nežádoucí účinky podávané léčby.

Diagnostika

Zajímá vás, pomocí jakých metod je možné nefrotický syndrom odhalit? Základem je vyšetření moči, které prokáže přítomnost velké proteinurie (> 3,5 g/24 h, > 2 g/m²/den). Ta může být selektivní (jde tedy převážně o albuminurii, což je typické hlavně pro nefrotický syndrom na podkladně MCN), ale častěji bývá neselektivní (v moči jsou i proteiny s větší molekulou).

V posledních letech se před 24hodinovým sběrem moči na kvantitativní proteinurii (vyšetření dle Extona) dává přednost vyšetření poměru proteinurie/kreatinin ve vzorku ranní moči. Pro pacienta i zdravotnický personál je takové vyšetření mnohem jednodušší a zároveň bývá i přesnější. Kromě toho se provádí elektroforetické vyšetření moči k odlišení selektivní a neselektivní glomerulární proteinurie.

Dále se pak lékaři zaměřují na biochemické vyšetření krve. Zde může být patrná hypoproteinémie, hypoalbuminémie a případná deplece sérových koncentrací dalších typů bílkovin, jako je imunoglobulin G. Závažnost těchto změn se ovšem v závislosti na různých faktorech u jednotlivých pacientů značně liší (především s ohledem na velikost a trvání proteinurie a kompenzační proteosyntetické schopnosti jater).

Pro nefrotický syndrom je příznačná také výrazná hypercholesterolémie, kterou často doprovází i zvýšení sérových triacylglyceridů. Klinicky zřetelná tendence k rozvoji tromboembolických příhod se v běžných koagulačních parametrech neprojeví, ale je možné pozorovat zvýšené hladiny plazmatického fibrinogenu a sníženou koncentraci některých antikoagulačních faktorů.

Ke stanovení základního onemocnění ledvin a příčiny nefrotického syndromu pak mohou přispět i další laboratorní vyšetření. Ledvinové funkce bývají v normálním rozmezí nebo snížené. U nemocných s refrakterním nefrotickým syndromem pak dochází k postupnému poklesu glomerulární filtrace. Někdy je přitom patrná mikroskopická hematurie a pozitivní mohou být také nukleární protilátky i další imunologické parametry.

Na základě rizikových faktorů pak lékaři často indikují i renální biopsii, která je potřebná pro přesnější stanovení ledvinného postižení. Výjimku zde tvoří hlavně děti starší 2 let, u nichž je nejčastější příčinou nefrotického syndromu nemoc s minimálními změnami glomerulů, což je stav, který ve většině případů dobře reaguje na léčbu kortikosteroidy. Renální biopsie se pak provádí pouze ve chvíli, kdy organismus na danou terapii nereaguje.

Diferenciální diagnostika

V rámci diferenciální diagnostiky je v první řadě nutné vyloučit další stavy, které doprovází vznik otoků, jako je například chronické srdeční selhání, jaterní cirhóza spojená s ascitem nebo hyperhydratace jiného původu. Důležité je zjistit, zda má pacient erytrocyturii a zda je normotenzní, nebo naopak hypertenzní.

Při podezření na lupusovou nefritidu lékaři indikují imunologické vyšetření. Pokud existuje možnost, že by na vině mohla být AL amyloidóza, přidává se také imunoelektroforetické vyšetření séra na přítomnost paraproteinu. Vyšetření selektivity proteinurie pak lékařům pomáhá odlišit nefrotický syndrom s minimálními změnami glomerulů od ostatních chronických nefropatií.

Léčba nefrotického syndromu

Pokud vám lékař diagnostikoval tyto obtíže, jistě vás zajímá, jaká existuje pro nefrotický syndrom léčba a jak se těchto zdravotních problémů co nejrychleji zbavit. Terapii lze v tomto případě rozdělit na symptomatickou a kauzální (specifickou dle vyvolávající příčiny).

Symptomatická léčba

Cílem symptomatické léčby nefrotického syndromu je zmírnit hyperhydrataci, odstranit otoky, snížit riziko tromboembolických příhod a infekčních komplikací, zpomalit vývoj akcelerované aterosklerózy a zamezit rozvoji katabolismu. Lékaři se tedy soustředí na potlačení hlavních příznaků a komplikací nefrotického syndromu.

Pokud jde o symptomatickou léčbu, zde pomáhá na nefrotický syndrom dieta. Ta spočívá v omezení tekutin a soli (sodíku) ve stravě. Kromě toho lékaři dbají na dostatečný přívod kalcia a vitamínu D. Pacientům se zároveň podávají diuretika (hlavně ta kličková, ale i kombinace diuretik s různým mechanismem účinku), a to buď perorálně, nebo v infuzní podobě.

U hyperhydratovaných pacientů refrakterních na diuretickou léčbu se nadbytečná tekutina někdy odstraňuje přístrojovou ultrafiltrací. Pokud mají nemocní výraznější hypoalbuminémii, jako prevence trombóz se nasazuje antiagregační léčba (kyselina acetylsalicylová). V případě, že nefroticky nemocný již prodělal trombotickou příhodu, doporučuje se dlouhodobá antikoagulační léčba.

Důležitá je pak i prevence tromboembolických komplikací (hlavně u plně rozvinutých a závažných stavů) a infekčních komplikací. Léčba hypercholesterolémie není nutná u krátkodobě probíhajících nefrotických syndromů, ale u těch, které trvají delší dobu, se doporučuje podávání statinů. Hypoproteinémie se pak obvykle řeší dietou s lehce zvýšeným přísunem bílkovin.

Kauzální léčba

Kromě symptomatické terapie se lékaři soustředí také na specifickou léčbu, která se odvíjí od konkrétní příčiny nefrotického syndromu. Je tedy nutné odhalit základní onemocnění ledvin, které nefrotický syndrom vyvolalo, a odstranit ústřední abnormalitu, kterou je proteinurie. Pouze tak se totiž lékařům podaří upravit další klinické projevy a komplikace nefrotického syndromu.

Primárních i sekundární glomerulonefritidy doprovázené nefrotickým syndromem vyžadují imunosupresivní léčbu, a to hlavně pomocí kortikosteroidů (prednison), nebo také za využití cyklofosfamidu, azathioprinu nebo třeba cyklosporinu. Volba optimálních medikamentů závisí na výsledcích renální biopsie a stanovení histologické diagnózy. Jednotlivé léčebné postupy (konkrétní léčiva, forma podání, délka léčby) by totiž měly odpovídat základnímu onemocnění ledvin.

Pouze v některých případech lékaři zahajují léčbu bez přesné znalosti histologické diagnózy. Například při podezření na MCN u dětí je obvykle ihned zahájena léčba kortikosteroidy (prednisonem 60 mg/m²/den po dobu 6 týdnů s následným podáváním 40 mg/m²/obden dalších 6 týdnů). Někdy lze pomocí jednorázové léčebné kúry dosáhnout rychlé a trvalé remise, jindy však účinek bývá pouze dočasný, nebo dokonce vůbec žádný.

U řady nemocných trpících nefrotickým syndromem se aplikují léky ze skupiny inhibitorů angiotenzin konvertujícího enzymu (ACEI) a/nebo blokátorů receptorů pro angiotenzin II (sartanů). Tím mohou lékaři dosáhnout částečné nebo úplné redukce proteinurie a případně i remise nefrotického syndromu (obzvláště u méně vyjádřených forem).

Léčba primárních GN

V případě primárních glomerulonefritid je možné dosáhnout různého stupně remise nefrotického syndromu pomocí imunosupresivní léčby. Terapie jednotlivých typů chronické glomerulonefritidy bývá založena na specifických režimech s definovanou délkou léčby. Základním způsobem léčby je podávání kortikosteroidů, ale v některých případech bývá indikována kombinovaná imunosupresivní léčba, která využívá standardní nebo novější imunosupresivní látky.

Léčba sekundárních GN

Cílem léčby u sekundárních glomerulonefritid je stabilizovat základní onemocnění (například uspokojivě kompenzovat diabetes), dosáhnout remise (prostřednictvím imunosupresivní léčby u systémového lupusu, pomocí kortikosteroidů, cytostatik či autologní transplantace kostní dřeně v případě AL amyloidózy) a případně odstranit vyvolávající příčinu (tlumení zánětu v rámci AA amyloidózy, odstranění tumoru nebo infekce, redukce hmotnosti…).

Další terapeutické postupy

Součástí léčby je pak samozřejmě i kontrola krevního tlaku, přičemž cílové hodnoty bývají nižší než u běžné populace. U pacientů s rozvíjející se chronickou renální insuficiencí je nutné včas zahájit léčbu přidružených komplikací a při progresi připravit pacienta na náhradu funkce ledvin. Pokud nelze dosáhnout remise jinými prostředky a daný stav ohrožuje pacienta na životě, je u nemocných s refrakterním nefrotickým syndromem indikována oboustranná embolizace ledvin.

Prognóza nefrotického syndromu

Prognóza je úzce spojená s příčinou, závažností a délkou trvání nefrotického syndromu, ale také s účinností léčby. Pokud jde o rozvinuté formy nefrotického syndromu, výrazně stoupá morbidita a mortalita, které jsou spojené s bezprostředními klinickými projevy, komplikacemi nefrotického syndromu a obtížemi doprovázejícími léčbu.

Neléčitelný nefrotický syndrom, který vzdoruje imunosupresivní terapii, ohrožuje nemocné především možným vývojem renálních a extrarenálních komplikací. Riziko rozvoje chronického selhání ledvin je v tomto případě poměrně vysoké. Například u fokální a segmentální glomerulosklerózy k němu během 10 let dojde zhruba u 50 % nemocných, u membranózní glomerulonefritidy pak až u 33 % pacientů.

Zdroje: solen.cz, medicinapropraxi.cz, internimedicina.cz, wikiskripta.eu