Vaskulitidy postihují malé i velké cévy. Léčba obvykle zahrnuje imunosupresiva

Co je vaskulitida?

Vaskulitidy představují heterogenní skupinu onemocnění, která se projevují jako záněty krevních cév. Postihují přitom tepny, žíly i kapiláry, v jejichž stěnách pak probíhají různé patologické změny, jako je ztluštění, zúžení, oslabení nebo dokonce zjizvení. Tyto strukturální změny pak způsobí zpomalení průtoku krve a na místě se mohou tvořit krevní sraženiny (trombóza).

Zánětlivě změněná cévní stěna pak ohrožuje distální tkáně ischemií, přičemž na poškozeném místě často dochází také k ruptuře a krvácení (petechie, purpura). Vlastní cévní stěna je navíc propustnější a tekutina může unikat do okolních tkání, kde se tvoří otoky. Systémové vaskulitidy pak typicky doprovází také rozsáhlé uvolnění zánětlivých molekul včetně celkových příznaků.

Pod názvem vaskulitida si člověk může představit mnoho různých druhů zánětů, které ovlivňují různé části těla. Jednotlivé formy se přitom navzájem liší svými příčinami i projevy. Zatímco některé jsou poměrně mírné, jiné mohou pacienta ohrožovat na životě. V závislosti na tom, jak dané onemocnění probíhá, pak rozlišujeme vaskulitidy akutní a vaskulitidy chronické. Setkat se ovšem můžete i s následujícím rozdělením:

• aortitida – zánět aorty,
• arteritida – zánět středních a malých tepen,
• arteriolitida – zánět tepének (arteriol),
• vaskulitida – zánět arteriol, kapilár a venul,
• flebitida – zánět žil.

Vaskulitidy dnes postihují především dospělé pacienty, ale mohou se samozřejmě objevit i u malých pacientů, přičemž některé konkrétní druhy jsou pro dětský věk dokonce typické. V konečném důsledku pak mohou výrazně poškodit důležité tělesné orgány, které nejsou dostatečně vyživovány okysličenou krví. [1, 2, 3, 4, 5]

Příčiny vaskulitid

Podle etiologie můžeme rozdělit vaskulitidy na primární a sekundární. V případě těch primárních (idiopatických) jsou postiženy přímo samotné cévy a přesná etiopatogeneze bývá neznámá. Lékaři je ovšem řadí mezi autoimunitní choroby, což znamená, že pacientův imunitní systém útočí proti vlastním buňkám. Uplatňují se zde totiž autoimunitní mechanismy protilátkové i buněčné imunity:

• imunokomplexy a jimi spuštěná zánětlivá reakce,
• autoprotilátky proti lysozomálním enzymům neutrofilů (ANCA), které stimulují neutrofily k produkci kyslíkových radikálů a také k sekreci lysozomálních enzymů, což poškozuje okolní tkáně (bez imunokomplexů, tzv. pauciimunní typ reakce),
• antiendoteliální autoprotilátky s přímou destrukcí endotelu,
• poškození vlivem imunopatologické reakce zprostředkované buňkami, jako jsou neutrofily, T-lymfocyty a eozinofily.

Sekundární vaskulitidy na rozdíl od těch primárních doprovází jiné známé onemocnění. Obvykle jde o problémy imunokomplexové, kde antigen může být buď vnitřní (jde o vaskulitidy spojené se systémovými chorobami a nádory), nebo zevní (na vině bývají infekce nebo třeba některé léky). Vaskulitidu ale mohou vyvolat i fyzikální noxy, jako je ozáření.

Kromě toho pak za rozvoj sekundárních vaskulitid může být zodpovědná transplantace orgánů, kdy dojde ke chronické reakci štěpu proti hostiteli, a dále se objevuje při esenciální smíšené kryoglobulinémii. Existují však i syndromy napodobující vaskulitidy, kam patří síňový myxom, Snedonův syndrom nebo endokarditida. [6, 7, 8]

Klasifikace vaskulitid

Vaskulitidy je možné rozdělit do skupin na základě různých faktorů, kam patří hlavně kalibr a lokalizace postižené cévy, ale i průkaz typických vaskulitických onemocnění a možné etiologické příčiny. Dále se pak někdy hovoří o rozdělení na infekční a neinfekční vaskulitidy.

Ačkoliv klasifikace primárních vaskulitid není jednotná, nejčastěji se dnes pracuje s nomenklaturou označovanou jako Chapel Hill Consensus, která pochází z roku 2012. Ta rozděluje vaskulitidy do skupin podle kalibru postižených tepen, přičemž toto kritérium doplňuje také pozitivita některých biomarkerů nebo třeba orgánová lokalizace postižení.

Za velké cévy lékaři považují aortu a její hlavní větve i analogické žíly. Stření kalibr se vztahuje k hlavním arteriím a vénám jednotlivých orgánů včetně jejich počátečních větví. Jako malé tepny pak označujeme intraparenchymové arterie, arterioly, kapiláry, venuly a vény. Centrální nervový systém tak může být postižen vaskulitidou velkých, středních i malých tepen.

Postižení velkých tepen:

• Takayasuova nemoc,
• Hortonova temporální arteriitida.

Postižení středních tepen:

• Kawasakiho nemoc,
• Polyarteritis nodosa,
• Buergerova choroba.

Postižení malých tepen:

• Henoch-Schönleinova purpura,
• Wegenerova granulomatóza,
• Churg-Straussové syndrom,
• Coganův syndrom,
• mikroskopická polyangiitida.

Postižení cév různého kalibru:

• Behçetův syndrom.

Orgánová vaskulitida:

• primární vaskulitida CNS.

Vaskulitidy asociované se systémovým onemocněním:

• lupusová vaskulitida,
• revmatoidní vaskulitida. [9, 10, 11, 12]

Příznaky vaskulitid

Vzhledem k tomu, že existuje poměrně velké množství vaskulitid, také příznaky jednotlivých typů mohou být značně různorodé. Vždy přitom závisí na druhu postižené cévy, na tom, který orgán tato céva zásobuje, ale i na stupni omezení krevního zásobení (od mírného snížení až po úplný uzávěr cévy). Mezi typické nespecifické příznaky se řadí například:

• horečka,
• celková únava,
• ztráta chuti k jídlu,
• úbytek na váze,
• bolesti kloubů a svalů,
• celková slabost,
• nadměrné pocení,
• necitlivost některých částí těla.

Kromě toho se mohou objevit také další příznaky, jako je nově vzniklá hypertenze (vysoký krevní tlak), bolest břicha či renální insuficience. Diagnostiku pak může usnadnit přítomnost symptomů, kam patří mononeuritis multiplex (postižení dvou nebo více periferních nervů hlavně ze systémových příčin), současné postižení plic a ledvin nebo atypické kožní vaskulitické projevy.

V případě vaskulitid mohou být kožní projevy velice pestré. Nejčastěji se objevují petechie a hmatná purpura (tedy zánětlivá purpura, kterou lékař může odhalit pohmatem), ale výjimkou nejsou ani podkožní noduly nebo ulcerace (zvředovatění). Kromě toho může pacient zaznamenat bolestivé léze typu livedo reticularis, pupeny typické pro kopřivku či gangrénu prstů.

Dále pak lékaři hovoří o příznacích vaskulitid, které jsou specifické pro centrální nervovou soustavu (CNS). Sem patří například bolesti hlavy, epileptické záchvaty, encefalopatie (globální dysfunkce mozku) nebo také cévní mozkové příhody s ložiskovými příznaky (ischemie, hemoragie). Objevit se nicméně mohou také oční projevy, jako je zánět živnatky nebo zánět duhovky a řasnatého tělesa. [13, 14, 15]

Takayasuova nemoc – jedná se o vzácnou, chronickou systémovou vaskulitidu hlavních větví aorty a hlavní plicní tepny i jejích větví, kterou provází celkové symptomy a klaudikace končetin. Nejohroženější jsou v tomto případě mladé ženy, jež pociťují slabost a bolest v rukou, nepříjemné bolesti hlavy či problémy se zrakem a často zaznamenají slabý nebo vymizelý puls, díky čemuž se tomuto onemocnění říká také „bezpulzová“ nemoc.

Hortonova temporální arteriitida (obrovskobuněčná arteriitida) – tato nemoc představuje nejčastější systémovou vaskulitidu, která jako první postihuje obvykle kraniální tepny s vysokou elasticitou. Typicky trápí jedince po padesátce, přičemž nejohroženější jsou lidé ve věku 70–80 let. Příznaky obvykle zahrnují bolesti hlavy s citlivostí na pohmat a dále se objevuje klaudikace žvýkacích svalů, tuhý pruh nebo vřed na kůži, porucha vidění a sluchu nebo polymyalgia rheumatica.

Polyarteritis nodosa – tento problém postihuje cévy střední velikosti v různých částech těla (ledviny, srdce, svaly, střeva, kůže) a segmentálně se zde tvoří aneurysmatické výdutě. Nejčastěji trápí muže středního věku, probíhá v atakách a projevuje se jako poškození jednoho orgánu nebo dokonce multisystémové onemocnění. Mezi příznaky patří purpura, noduly a vředy, problémy s ledvinami, slabost ve svalech nebo bolesti břicha.

Kawasakiho nemoc – jde o vzácnou systémovou vaskulitidu koronárních tepen, která má na svědomí tvorbu aneurysmat. Nejčastěji postihuje děti mladší 5 let a často se objevuje v Japonsku. K typickým projevům se řadí déletrvající horečky, zánět spojivek, zarudnutí kůže, otoky dlaní a plosek s cárovitým olupováním kůže, krční lymfadenopatie nebo polymorfní exantém.

Buergerova choroba – toto zánětlivé onemocnění tepen a žil (obzvláště na dolních končetinách) je dnes velice vzácné. Postihuje především mladé kuřáky a začíná jako zánět tepny s trombózou. Později přechází i na sousední žíly a nervy. Klinické projevy jsou pak dány uzávěrem tepny a zahrnují Raynaudův fenomén, klaudikace a gangrénu.

Wegenerova granulomatóza (granulomatóza s polyangiitidou) – pod tímto názvem se ukrývá nekrotizující granulomatózní zánět, jenž postihuje dýchací ústrojí (tvorbou granulomů) a ledviny (nekrotizující glomerulonefritidou). Jeho symptomy zahrnují bolesti kloubů a svalů, horečky, hubnutí, kožní příznaky, postižení dýchacích cest včetně chronické rýmy, krvácení a kašle, u 90 % pacientů pak i postižení ledvin a v některých případech také oční obtíže, jako je zánět spojivek.

Mikroskopická polyangiitida – toto onemocnění je prakticky identické s Wegenerovou granulomatózou, ale chybí zde postižení dýchacích cest. Dominuje tedy postižení ledvin s mikroskopickou hematurií a malou proteinurií, přičemž část pacientů trpí hypertenzí. Dále pacienti mohou zaznamenat krvácení do gastrointestinálního traktu, periferní neuropatie, ale i další komplikace.

Churg-Straussové syndrom (eozinofilní granulomatóza s polyangiitidou) – daný syndrom obvykle začíná alergickou rinitidou, nosními polypy nebo bronchiálním astmatem, k čemuž se později přidává také infekce respiračního traktu, gastroenteritida, tkáňová či periferní eozinofilie a přítomnost prchavých granulomů v plicích. Po letech se pak rozvine systémová vaskulitida s hypereosinofilií a granulomatózním infiltrátem. Nejnebezpečnější jsou kardiální projevy, kde riziko komplikací zvyšuje i renální postižení s hypertenzí.

Henoch-Schönleinova purpura (IgA vaskulitida) – jde o častou vaskulitidu u dětí a mladistvých, která se hojně objevuje po prodělané streptokokové respirační infekci. Mezi systémové projevy se řadí bolest kloubů až artritida kotníků a kolen, bolesti břicha, ileózní stav, bolesti hlavy, proteinurie a hematurie. K tomu se přidává typický kožní exantém, jenž se během dvou dnů ohraničuje, ztmavne a vyvine se v symetrické purpury, které mohou splývat (hlavně v oblasti hýždí, nohou a chodidel).

Behçetova nemoc – pro dané onemocnění je typická triáda příznaků, kam patří recidivující vícečetné bolestivé afty, vředy na genitálu a oční projevy. Kromě toho se pak tento syndrom pojí také s polyartritidou, zánětlivým onemocněním střev, trombózou a řadou kožních příznaků (erythema nodosum, flebitidy, kožní erupce podobné akné, fenomén pathergie).

Coganův syndrom – jedná se o autoimunitní chorobu vzniklou na podkladě chronické vaskulitidy, která postihuje hlavně tkáně oka a ucha. Typicky trápí děti a pacienty mladší 30 let a projevuje se oboustrannou progredující percepční ztrátou sluchu, vestibulární symptomatologií a zánětem oční rohovky.

Primární vaskulitida CNS – Tato vaskulitida patří mezi nejobtížněji stanovitelné diagnózy v neurologii, jelikož vyžaduje velké množství pomocných vyšetření, a to včetně biopsie mozku. Velmi často proto zůstává pouze diagnózou stanovenou postupným vyloučením jiných možných příčin. Lékaři přitom rozlišují velkotepennou variantu, která se vyznačuje vyšší mortalitou, a malotepennou variantu, jejíž prognóza bývá lepší.

Další vaskulitidy

• kožní leukocytoklastická vaskulitida (také označovaná jako alergická vaskulitida či hypersenzitivní vaskulitida),
• hypokomplementemická urtikariální vaskulitida,
• lupusová vaskulitida,
• revmatoidní vaskulitida,
• kryoglobulinémie (souvisí s hepatitidou C). [16, 17, 18, 19, 20, 21, 22]

Diagnostika

Pokud člověk zaznamená některé z výše zmíněných příznaků, měl by vyhledat odborníka. Klinické projevy vaskulitid ale zasahují do různých medicínských oborů, a proto může pacient nejprve navštívit svého ošetřujícího lékaře, nebo se ihned objednat ke specialistovi podle toho, jaké příznaky pociťuje nejvíce (tedy k neurologovi, revmatologovi, dermatologovi, kardiologovi a podobně).

Odhalit, že se skutečně jedná o vaskulitidu, a poznat její konkrétní typ, většinou není jednoduché. Příznaky totiž mohou být podobné jiným, mnohem běžnějším onemocněním. Lékaře budou nejprve zajímat pacientovy obtíže včetně jejich intenzity a délky trvání (a případně také dosavadní léčba). Poté provede klasické fyzikální vyšetření.

Následovat budou krevní odběry, které se soustředí na rychlost sedimentace, krevní obraz, hladinu C-reaktivního proteinu (ukazatel zánětu) a hladinu protilátek proti neutrofilním granulocytům. Dalším nezbytným testem je vyšetření moči, protože řada vaskulitid se vyznačuje právě změnami v jejím složení z důvodu poškození ledvin.

Kromě výše popsaných vyšetření může lékař požadovat také angiogram, což je rentgenový snímek plic. Ten je možné získat ve chvíli, kdy je do cévy zaveden katetr, kterým se pak dovnitř vstříkne kontrastní látka. Právě ta se zobrazí na výsledném rentgenovém snímku. Další prováděné zobrazovací metody pak zahrnují ultrazvuk, CT a magnetickou rezonanci.

Poslední možností, jak odhalit vaskulitidu, je biopsie poškozené cévy. V tomto případě lékař odebere kousek tkáně cévy, který se poté dále zkoumá v laboratoři (mikroskopicky či imunohistochemicky). Konkrétní diagnózu je pak obvykle možné stanovit na základě přítomnosti, nebo naopak nepřítomnosti určitého počtu diagnostických kritérií. [23, 24, 25, 26]

Léčba vaskulitid

Jelikož existuje velké množství vaskulitid, které se navzájem liší příčinou i svými projevy, je jasné, že terapie v tomto případě nemůže být pro všechny stejná. Důležité je proto odhalit, o jaký konkrétní typ onemocnění se jedná, aby bylo následně možné zvolit nejlepší možný způsob léčby pro konkrétní případ. Svou roli přitom hraje i věk a celkový zdravotní stav pacienta.

Zatímco v některých případech dokonce žádná léčba není nutná, jelikož se daný zdravotní problém sám časem upraví, jindy vyžaduje vaskulitida dlouhodobou a komplexní terapii. U většiny pacientů jde tímto způsobem dosáhnout zklidnění nemoci (remise). Prvotním cílem je přitom co nejdříve dostat nemoc pod kontrolu (indukční léčba) a tento stav pak dlouhodobě udržovat (udržovací léčba).

V akutní fázi vaskulitidy dobře reagují na léčbu pomocí imunosupresiv, což jsou léky tlumící imunitní systém pacienta. Zpočátku se podávají zejména kortikosteroidy a cyklofosfamid. V udržovací fázi léčby se pak hojně používá metotrexát, mykofenolát, azathioprine nebo třeba prednison. Pacient ovšem může vyzkoušet také biologické preparáty, jako jsou TNF inhibitory a rituximab, nebo colchicin a thalidomid.

Dlouhodobé užívání kortikoidů a imunosupresiv se nicméně pojí s řadou nežádoucích účinků. Sem patří například zvyšování hmotnosti, žaludeční obtíže, hypertenze, cukrovka, odvápňování kostí, změny na kůži nebo třeba poškození srdce. Na tyto problémy je nutné dávat si dobrý pozor. Často se proto podávají vyšší dávky léčiv pouze ke zvládnutí nejhorší fáze nemoci a poté se snižují.

Pokud se u pacienta prokáže trombóza nebo jsou pozitivní antifosfolipidové protilátky, podává se také antikoagulační léčba (například léky na ředění krve, jako je warfarin). Kromě toho se doporučuje také korekce dalších vaskulárních rizik. Jde například o podávání statinů, antihypertenziv a léků na diabetes. Dále by měl nemocný dodržovat režimová opatření, a to včetně dostatečné hydratace, zdravého stravování a snahy vyvarovat se náhlým poklesům krevního tlaku. [27, 28, 29, 30]

Zdroje: neurologiepropraxi.cz, nemoci.vitalion.cz, printo.it, rehabilitace.info, stefajir.cz, nhs.uk, hopkinsvasculitis.org, derm.cz, manual-cmp.cz, pubmed.ncbi.nlm.nih.gov, wikiskripta.eu