Píštěl je patologické spojení mezi dutinami. Podle čeho její přítomnost poznáte?

Co je píštěl?

Typicky se jedná o patologické kanálkovité spojení mezi dvěma dutinami, tedy orgány nebo cévami, ale může jít také o propojení mezi orgánem (tkání) a povrchem těla (pokožkou) či mezi patologickým útvarem (například absces) a dutým orgánem. Spojení bývá vystlané souvislou epitelovou tkání, kde na sebe jednotlivé buňky těsně naléhají.

Píštěl, která se často označuje také jako fistula (z latinského fisstula neboli píšťala) nejčastěji bývá důsledkem zánětu, nádoru či úrazu a může skrze ni odcházet hnis, stolice nebo třeba moč. Kromě toho se však může jednat také o vrozený zdravotní problém. Čas od času pak vzniká také píštěl po operaci a v některých případech může být vytvořená úmyslně v rámci chirurgické léčby.

Jedním ze zdravotních problémů, které poměrně často doprovází vznik píštělí, je Crohnova choroba. Jde o chronické zánětlivé střevní onemocnění, jež nejčastěji postihuje oblast tvořící spojení mezi tenkým a tlustým střevem. Píštěle v tomto případě mohou propojit jednotlivé kličky střev, ale i střevo s některým orgánem (obvykle s močovým měchýřem).

Velice časté bývají také píštěle konečníku (anální píštěle), dále porodnické píštěle nebo třeba fistuly v dutině ústní. Příkladem píštěle, která je lékařem úmyslně vytvořená v rámci léčby, je pak třeba umělé propojení tepny a žíly, což usnadňuje hemodialýzu (napojení dialyzačního přístroje) u pacientů trpících chronickým selháváním ledvin. [1, 2, 3, 4]

Možné příčiny vzniku:

• abscesy,
• rány a úrazy,
• chirurgické zákroky,
• radiační terapie,
• vrozené poruchy,
• infekční onemocnění,
• vaskulární onemocnění,
• parazitární onemocnění,
• komplikace střevních onemocnění,
• komplikace, k nimž dochází při porodu,
• fyzické trauma utrpěné při sexuálním násilí. [5, 6, 7]

Rozdělení píštělí

Existuje poměrně velké množství píštělí, které mohou pacientům způsobit řadu zdravotních komplikací. Lékaři je přitom rozdělují do tří samostatných kategorií. Zatímco kompletní píštěle mají vnitřní i vnější otvory, pro ty nekompletní je typické pouze jedno ústí, které není připojené k žádnému vnitřnímu orgánu.

Konkrétní označení píštělí vždy vychází z toho, jaké tkáně daná fistula spojuje. Například rektovaginální píštěl označuje propojení mezi konečníkem (rektum) a pochvou (vagina). Postiženy přitom bývají různé části těla, jako je například oko, ucho, oběhový systém, dýchací soustava, zažívací ústrojí, pohybový aparát a pojivová tkáň či urogenitální systém.

Nejčastější druhy píštělí:

• anální píštěl – mezi epitelizovaným povrchem análního kanálu a perianální kůží,
• anovaginální či rektovaginální píštěle – mezi řitním otvorem či konečníkem a vagínou,
• kolovaginální píštěl – mezi tlustým střevem a vagínou
• vezikouterinní píštěl – mezi močovým měchýřem a dělohou,
• vezikovaginální píštěl – mezi močovým měchýřem a vagínou,
• uretrovaginální píštěl – mezi močovou trubicí a pochvou,
• enteroenterální píštěl – mezi dvěma částmi střeva,
• enterokutánní píštěl – mezi tenkým střevem a pokožkou,
• kolokutánní píštěl – mezi tlustým střevem a pokožkou,
• arteriovenózní píštěl – mezi tepenným a žilním systémem,
• karotido-kavernózní píštěl – mezi arteria carotis interna a sinus cavernosus,
• porodnická píštěl – mezi ženským pohlavním ústrojím a močovými cestami či řitním otvorem,
• píštěl na dásni – obranná reakce na zánět, kdy se pomocí fistuly hnis dostává z hlubších tkání na povrch, přičemž nejprve může vypadat jako vyduté bolavé místo na dásni, které připomíná puchýř,
• oroantrální píštěl – spojení čelistní dutiny a ústní dutiny po extrakci zubu,
• odontogenní píštěl – komunikace mezi odontogenní cystou a dutinou ústní či mezi odontogenní cystou a povrchem obličeje,
• píštěl na kostrči (sinus pilonidalis) – dutý systém mezi anální oblastí a špičkou kostrče. [8, 9, 10, 11, 12, 13]

Možné příznaky píštělí

Způsob, jakým se tento zdravotní problém u pacienta projeví, vždy záleží na tom, o jakou konkrétní píštěl se jedná. Přestože fistula často vzniká nepozorovaně a člověk o její přítomnosti dlouhou dobu nemusí vědět, existuje celá řada symptomů, které mohou lékařům naznačit, s jakými komplikacemi se pacient potýká. V závislosti na příčině sem patří například:

• nevolnost,
• zvracení,
• průjem,
• krvácení,
• bolest břicha,
• časté infekce močových cest,
• neustálý únik moči z pochvy,
• únik plynů či stolice do pochvy,
• podráždění kůže v anální oblasti,
• podráždění vnějších pohlavních orgánů u žen,
• dušnost, infekce a kašel spojený s konzumací jídla či nápojů.

Velké množství výše uvedených symptomů může být způsobeno také jinými zdravotními problémy, takže není nutné se hned znepokojovat. Pokud se ovšem některé z nich objeví nebo pacienta trápí delší dobu, měl by co nejrychleji kontaktovat svého ošetřujícího lékaře a poradit se s ním ohledně možných příčin a léčby obtíží. [14, 15, 16]

Jak se zbavit píštěle?

Ačkoliv se některé píštěle mohou samy od sebe uzavřít a pacientům nezpůsobují žádné viditelné obtíže, jiné vyžadují konzultaci s odborníkem (například gynekolog, urogynekolog či kolorektální chirurg) a lékařské ošetření. Problém navíc není radno podceňovat, jelikož neléčené píštěle vedou ke vzniku komplikací, jako je infekce, podvýživa, dehydratace, podráždění pokožky, rozvoj vředů, onemocnění ledvin, inkontinence či neurologická choroba (při výskytu cévních píštělí v centrální nervové soustavě).

Jaká tedy existuje pro píštěl léčba? V tomto případě je nutné posuzovat případ od případu. Jakmile diagnostika potvrdí, že jde skutečně o toto patologické propojení mezi orgány, cévami nebo mezi orgánem a pokožkou, o vhodné terapii lékař rozhoduje na základě umístění píštěle, velikosti, stavu a příčiny, která její vznik způsobila. Někdy postačí neinvazivní léčba, ale jindy pacient musí podstoupit chirurgický zákrok.

Přečtěte si také:

Většina lidí se za problémy s inkontinencí stydí. Jaké jsou vhodné způsoby její léčby?

Je-li na vině jiné onemocnění, je nutné zaměřit se na jeho léčbu a píštěl pravidelně kontrolovat. Kromě toho je nutné zajistit nemocným dostatečnou výživu a pokusit se tlumit příznaky, které ho bezprostředně ohrožují nebo mu ztěžují život. Neinvazivní léčba pak zahrnuje třeba využití fibrinového lepidla, které slouží k utěsnění píštělí, nebo vyplnění píštěle kolagenovou matricí.

K drenáži malých píštělí se často používají katetry, pomocí kterých se lékaři snaží vyléčit infekci. Kromě toho se ve většině případů doporučuje také farmaceutická léčba, a to konkrétně v podobě antibiotik nebo jiných vhodných medikamentů, které pomáhají zbavit tělo infekce. Žádná specifická léčiva, která by vedla k odstranění píštěle, však prozatím neexistují.

Další možností je pak chirurgická léčba píštělí, přičemž v současné době je k dispozici celá řada různých operačních zákroků, pomocí kterých je možné problém vyřešit. Vždy záleží na tom, kde konkrétně fistula vznikla a jaký je její rozsah. K nejpoužívanějším zákrokům se řadí například fistulotomie, umístění setonu, aplikaci speciální zátky či operace píštěle zahrnující slizniční posuvný lalok. [17, 18, 19, 20, 21]

Periproktální píštěl

K poměrně běžným problémům se dnes řadí píštěl u konečníku neboli periproktální píštěl (perianální píštěl, rektoanální píštěl). Jde o patologické spojení konečníku nebo jiných dutých orgánů s pokožkou v oblasti řitního otvoru, což je až osmkrát častější u mužů než u žen. Celková prevalence se pak pohybuje kolem 7 lidí na 100 000 obyvatel, přičemž průměrný věk pacienta je 40 let.

Fistuly, které vycházejí z anální krajiny a konečníku, se dělí na vrozené a získané. Zatímco kongenitální (vrozené) píštěle vznikají jako součást vývojových anomálií konečníku, ty získané mohou mít celou řadu příčin. Zhruba v 80–90 % případů je na vině periproktální absces způsobený infekcí análních žláz. Ve zbylých 10–20 % případů pak bývá píštěl konečníku spojena s některým z následujících problémů:

• Crohnova nemoc,
• ulcerózní kolitida,
• tuberkulóza,
• aktinomykóza,
• řitní trhliny,
• dermoidní cysta,
• zánět v oblasti malé pánve,
• přítomnost zhoubného nádoru,
• chlamydiová infekce,
• syfilis.

Podle toho, jaké mají fistuly vztah k rektu, se rozlišuje konečníková píštěl (vychází přímo z konečníku) a periproktální píštěl (ústí se nachází v okolí konečníku). Obsahuje-li daný útvar zevní i vnitřní ústí, lékaři ho označují jako úplný. Pokud má pouze jedno ústí (často zevní), jde o píštěl neúplnou. Kromě toho pak někdy hovoříme také o složité (komplikované) píštěli.

Co se týče příznaků, píštěl v konečníku se může projevit třeba nepříjemným svěděním, sekrecí a mokváním v postižené oblasti. Kromě toho si pacienti stěžují také na bolesti, které vznikají při stagnaci obsahu vlivem zástavy vyprazdňování. Objevit se přitom může také otok, krvácení, pocit plnosti či zvláštní tlak v konečníku a typické je i znečištění spodního prádla stolicí či hnisem.

Poměrně časté je u těchto abscesů střídání bezpříznakových období s těmi symptomatickými, a to v různě dlouhých intervalech. Někdy pak člověka zároveň trápí zvýšená teplota, ale stává se, že se tento zdravotní problém klinicky nijak neprojeví. Pokud má lékař podezření, že by pacientovy obtíže mohly souviset s přítomností píštěle, v rámci diagnostiky se využívá:

• anamnéza – zjišťování informací o životě pacienta s důrazem na záněty anorekta a přítomnost abscesů v dané oblasti,
• aspekce – odhalení zevního ústí píštěle, přičemž svou roli zde hraje i Goodsallovo pravidlo,
• palpace – vyšetření pohmatem (per rectum), při němž lze odhalit i vnitřní ústí píštěle,
• anoskopie, rektoskopie a koloskopie – pomáhá zhodnotit sliznici rekta, určit umístění vnitřního ústí píštěle, vyloučit přítomnost tumoru a eliminovat nespecifické střevní záněty,
• sondáž píštěle – zjišťování průběhu píštěle,
• fistulografie – pomocí kontrastní látky je možné zobrazit větvení, průběh či slepé choboty píštěle,
• endosonografické vyšetření,
• nukleární magnetická rezonance.

V minulosti se při léčbě periproktálních píštělí hojně využívala konzervativní terapie, která spočívala v aplikaci sklerotizujících látek. Jelikož nebyla příliš účinná, postupem času ji nahradila různá fibrinová tkáňová lepidla (například s intraadhezivními antibiotiky). Kromě toho léčba zahrnuje celou řadu operačních technik, k nimž se řadí především:

• fistulotomie – zákrok vhodný pro jednoduché nízké píštěle bez komplikací,
• seton technika – operace používaná u vyšších transsfinkterických, extrasfinkterických a suprasfinkterických píštělí,
• seton drenáž – výkon prováděný u složitých, mnohočetných píštělí nebo u píštělí při Crohnově chorobě,
• slizniční posuvný lalok (advancement flap) – zákrok s dobrými výsledky, který se hodí u všech typů píštělí (také u těch komplikovaných),
• Anal fistula plug – využití biologických análních zátek,
• LIFT – technika intersfinkterického podvazu,
• VAAFT – endoskopické vyšetření píštěle, během kterého je možné ošetřit vnitřní ústí pomocí cutteru či stapleru,
• koagulace píštěle díky radiofrekvenční katétrové ablaci nebo prostřednictvím laseru. [22, 23, 24, 25]

Arteriovenózní píštěl

Dalším poměrně častým problémem je arteriovenózní píštěl, což je patologické propojení tepenného a žilního systému. Tento zdravotní problém způsobuje, že část krve míjí kapilární řečiště a bývá přímo zkratována do žilního návratu. Tím pádem dochází k poklesu periferního odporu, žilní řečiště je přeplněné a příslušná tepna periferně od píštěle nezásobuje tkáně tak, jak by měla.

Akutně vzniklá arteriovenózní píštěl může způsobit kolaps nebo dokonce smrt pacienta, kdy člověk doslova vykrvácí do svého vlastního žilního řečiště (v případě velkých cév). Daný stav se obvykle kompenzuje zvýšením minutového srdečního tepu, stažením cév mimo píštěl a zvýšením objemu cirkulující krve. Pak dochází k dilataci či vzniku výdutí na přívodné tepně a k dilataci žilního řečiště.

K dalším typickým příznakům patří nehmatný tep periferně od píštěle, nedokrevnost, ischemické změny, šelest nad píštělí i srdeční šelest, hmatný kontinuální vír nebo periferní žilní městnání včetně otoku a trofických změn. Že pacienta skutečně trápí arteriovenózní píštěl, může potvrdit Nicoladoniovo-Brabhamovo znamení, přičemž celkové symptomy zahrnují tachykardii, dušnost, obtíže podobné angíně či EKG změny. [26, 27, 28]

Porodnická píštěl

Komplikovaný porod může způsobit vznik porodnické píštěle, což je patologické spojení mezi ženským pohlavním ústrojím a močovými cestami nebo řitním otvorem. S těmito komplikacemi se každoročně potýká zhruba 50 000 až 100 000 pacientek, přičemž neléčenou porodnickou píštělí údajně trpí téměř 2 miliony asijských a afrických žen.

Když hlava dítěte tlačí na určitou část porodního kanálu, okolní tkáň odumírá a může dojít ke vzniku píštěle. Tento otvor se bohužel nikdy přirozeně nezahojí a dítě se navíc často narodí mrtvé. Komplikovaný porod může způsobit i smrt matky, k čemuž dochází především na místech, kde chybí kvalitní zdravotnická péče. Kromě toho ovšem může vznik píštěle způsobit i extrémní sexuální násilí.

Porodnická píštěl pak vede k tomu, že skrze vagínu neustále uniká moč nebo stolice. Kromě toho se objevuje zapáchající výtok, který může způsobit vznik vředů či „popálenin“ na nohách. Když pacientky omezí přísun tekutin, aby výtok zmírnily, mohou se navíc objevit také další obtíže, kam patří onemocnění ledvin nebo močové kameny.

U některých pacientek může mít komplikovaný porod na svědomí také poškození nervů, což vede ke ztížené pohyblivosti chodidel či k paralýze jedné nebo obou dolních končetin. Co se týče obtíží, s nimiž se žena potýká, zapomenout nesmíme ani na psychické problémy, které zahrnují třeba nepochopení, vyloučení z komunity nebo dokonce úplnou izolaci. [29, 30, 31]

• 
• 
• 

Dalších 7 fotografií

Zdroje:  wikiskripta.eu, lekari-bez-hranic.cz, stefajir.cz, healthline.com, researchgate.net, nhs.uk, docdoc.com, my.clevelandclinic.org, who.int