Co je Crohnova nemoc?
Crohnova nemoc, která je mezi lékaři známá také jako Crohnova choroba (čteme „Kronova nemoc“ či „Kronova choroba“) nebo regionální enteritida je chronické zánětlivé onemocnění, které patří mezi střevní záněty. Může se projevit v kterékoliv části trávicího ústrojí, tedy od dutiny ústní přes jícen až po konečník, ale nejčastěji postihuje oblast, která spojuje tenké a tlusté střevo.
Zánět mívá segmentální charakter, což znamená, že mezi postiženými oblastmi jsou také úseky zdravé sliznice. Prostupuje ovšem celou tloušťku stěny orgánu a vyznačuje se také přítomností nekaseifikujících epiteloidních granulomů. Jedná se o mikroskopické útvary, které se skládají z aktivních makrofágů a z buněk vzniklých jejich přeměnou.
Výskyt Crohnovy choroby
Společně s ulcerózní kolitidou se Crohnova nemoc řadí mezi idiopatické střevní záněty neboli IBD (Inflammatory Bowel Disease). Ještě v nedávné době lékaři tato onemocnění považovali za poměrně vzácná, ale dnes se s nimi ve svých ordinacích potkávají stále častěji. To samé platí také pro Crohnovu chorobu, jejíž výskyt se neustále zvyšuje.
Ačkoliv je Crohnova nemoc rozšířená po celém světě, největší množství případů lékaři zaznamenali ve vyspělých státech. Podobně jako onkologické nemoci, cukrovka nebo kardiovaskulární onemocnění se tedy řadí mezi civilizační choroby, u kterých se předpokládá, že jsou důsledkem moderního životního stylu (kouření, pití alkoholu, nedostatek fyzické aktivity, dlouhodobý stres a podobně).
Pokud jde o zastoupení nemoci v populaci, Crohnova choroba postihuje hlavně mladší pacienty. Největší prevalence je ve věkové skupině od 30 do 39 let, ale velké množství nemocných je diagnostikováno také před 17. narozeninami. První projevy pacienti většinou zaznamenají mezi 15. a 30. rokem života, přičemž obě pohlaví bývají postižena stejnou měrou.
Kromě toho bylo také zjištěno, že je Crohnova nemoc rozšířenější v severních zemích a v rámci jednoho státu převažuje výskyt v severních oblastech. Během posledních let pak počty případů stoupají i na území České republiky, přičemž lékaři uvádějí, že se u nás ročně objevuje zhruba 20 nemocných na 100 000 obyvatel.
Jaké má Crohnova nemoc příčiny?
I přes intenzivní výzkum v dané oblasti zůstává přesná etiologie a patogeneze Crohnovy choroby pro lékaře prozatím záhadou. Na rozdíl od dalších střevních zánětů, které se rozvíjí na základě působení virů a bakterií, je ovšem Crohnova nemoc pravděpodobně výsledkem abnormální reakce pacientova imunitního systému, který napadá vlastní buňky.
Během autoimunitní reakce následně vzniká transmurální zánět, který postihuje celou stěnu střeva, kde se pak tvoří epiteloidní granulomy, ulcerace a fisury. Často se objevují také abscesy nebo píštěle (zejména v anální oblasti) a kvůli dlouhodobému zánětu může dojít také k zúžení střeva zjizvením tkáně v dané oblasti.
Výrazně pak ovlivňuje Crohnovu chorobu dědičnost a různě genetické abnormality. Lékaři také prokázali, že důležitou roli zde hrají příbuzenské vztahy. U příbuzných prvního stupně, kteří mají v rodině pacienta s Crohnovou chorobou, tak údajně existuje zhruba 10–35× vyšší riziko, že se u nich toto onemocnění také projeví. Mnohem častěji pak bývají postiženi lidé se světlou pokožkou.
Na vzniku Crohnovy choroby nebo na postupném zhoršování jejích příznaků se ovšem může podílet i celá řada dalších faktorů. Sem patří například:
- okolní prostředí,
- skladba jídelníčku,
- kouření cigaret,
- užívání některých léků,
- hormonální antikoncepce,
- skladba střevních bakterií,
- časná apendektomie.
Formy Crohnovy nemoci
Na základě toho, jakou část trávicí soustavy Crohnova choroba postihuje, lékaři rozlišují několik typů onemocnění. Podle lokalizace zánětu tak hovoříme třeba o ileitidě (nemoc napadá konečnou část tenkého střeva), kolitidě (postižení tlustého střeva), ileokolitické formě (zasažení tenkého i tlustého střeva) nebo o perianální formě (problém v oblasti konečníku a řitního otvoru).
Zánět se ovšem může objevit prakticky v kterékoliv části trávicího traktu, takže výjimkou není ani postižení žaludku, dvanáctníku nebo horní části tenkého střeva. Dále pak lékaři specifikují následující formy Crohnovy choroby:
- stenozující – dochází k zesílení stěny a zúžení průsvitu střeva, což vede k omezení jeho průchodnosti,
- fistulující – zánět proniká celou stěnou a dochází ke slepení střeva s okolními orgány, takže zde vznikají fistule, což je patologické propojení mezi orgány nebo vyústění na povrch těla,
- zánět omezený na stěnu bez rozvoje píštělí a bez zúžení průsvitu střeva.
Jaké má Crohnova choroba příznaky?
Mezi informace, které pacienty nejvíce zajímají, samozřejmě patří skutečnost, jaké má Crohnova nemoc příznaky a podle kterých znaků mohou rozvíjející se onemocnění včas poznat. Řada nemocných se totiž potýká s projevy této choroby řadu let, aniž by se dočkali určení správné diagnózy. Počáteční symptomy totiž mohou být na rozdíl od ulcerózní kolitidy méně zřetelné.
Důležité je také poznamenat, že projevy Crohnovy choroby vždy závisí na tom, která část trávicího ústrojí je nemocí nejvíce postižena. Pokud se ohnisko nachází v tenkém střevě, symptomy se mohou výrazně lišit od případu, kdy je zasažen především žaludek nebo třeba konečník. Typická je pak samozřejmě manifestace v trávicím traktu, ale obtíže se nevyhýbají ani dalším částem těla.
Intestinální projevy
Jak poznat Crohnovu chorobu? Mezi nejčastější symptomy, které souvisí s postižením trávicího traktu, se řadí chronické průjmy. Jejich povaha se samozřejmě odvíjí od lokalizace problémů, přičemž postižení tenkého střeva mohou někdy doprovázet silné, řídké průjmy a postižení tlustého střeva zase způsobuje četnější průjmy menšího objemu.
Dalším typickým znakem Crohnovy choroby jsou křečovité bolesti břicha, které se mohou projevit prakticky kdekoliv. Jelikož bývají často spojeny se stenózou (místní zúžení průsvitu střeva), mohou pak částečně ustupovat po vyprázdnění. Pokud se k nim však přidá i nevolnost a zvracení, na vině je pravděpodobně vznikající neprůchodnost střev.
Kromě výše zmíněných příznaků se pak může objevit také krev ve stolici, která ovšem není tak častá jako třeba v případě ulcerózní kolitidy. Pokud se ovšem u pacienta rozvine výraznější postižení tlustého střeva, krvácení může být poměrně značné. Přidat se pak mohou i další perianální projevy, jako je svědění nebo bolest v oblasti konečníku, a výjimkou nejsou ani vředy.
Pokud se Crohnova nemoc manifestuje v žaludku, pacienti si stěžují třeba na bolesti při polykání, ale může je trápit také bolest břicha nebo zvracení. Mezi další možné projevy Crohnovy choroby se pak řadí také tvorba aft v ústní dutině nebo třeba nadýmání. Spíše vzácnější je primární sklerozující cholangoitida, která se objevuje při zánětlivém onemocnění žlučovodu.
Mimostřevní projevy
Jak se projevuje Crohnova choroba, pokud se manifestace nemoci rozšíří také mimo trávicí trakt? Takové symptomy se vyskytují u více než 40 % pacientů a nemocní je mohou často zaznamenat jako první. Většinou se jedná o nespecifické projevy, jako jsou opakující se horečky, ale typický je také úbytek na váze a opožděný růst. Příznaky Crohnovy choroby mimo trávicí soustavu zahrnují:
- postižení očí – zánět duhovky a řasnatého tělíska, zánětlivé onemocnění očního bělma,
- postižení kůže – erythema nodosum (rudé uzlinky vzniklé vlivem zánětu podkožní tkáně), pyoderma gangrenosum (bolestivé hnisavé projevy na pokožce),
- postižení sliznic – aftózní stomatitida, gingivitida (zánět dásní),
- postižení skeletu – růstové poruchy, artritida, rozvoj osteoporózy, deformity konečků prstů a nehtů, Bechtěrevova nemoc,
- postižení ledvin a močových cest – píštěle, močové kameny,
- postižení jater a pankreatu – primární sklerozující cholangitida, cholecystolitiáza, pankreatitida,
- postižení cévního systému – hyperkoagulační stav, hluboká žilní trombóza, plicní embolie, cévní mozková příhoda, autoimunitní hemolytická anémie.
Možné komplikace Crohnovy choroby
Pokud se nemoc neléčí, zánět se často šíří také do okolních tkání a orgánů. Zde se pak mohou tvořit píštěle, což jsou kanálky spojující místa zánětu s jakýmkoliv dalším místem v těle pacienta. Vznikají z vředů, které prorůstají střevní stěnou, a zároveň mohou spojovat jednotlivé střevní smyčky. Bývají tedy vnitřní (například enterokolické či rektovaginální), ale i zevní.
Veškeré jídlo, které pacient zkonzumuje, pak může díky těmto píštělím skončit na jiném místě, než by měla, a vyhnout se tak úseku střev, kde by normálně došlo ke vstřebání živin. Vytvoří-li se píštěl mezi střevy a vagínou nebo mezi střevy a močovým měchýřem, potrava se může dostat právě i do těchto orgánů, kde se zároveň může vytvořit nepříjemný absces.
Další možné komplikace:
- tvorba abscesů,
- stenóza střeva,
- neprůchodnost střev,
- perianální fisury,
- perforace střeva,
- zánět pobřišnice,
- masivní krvácení,
- fekální inkontinence,
- toxické megakolon,
- karcinom tlustého střeva.
Crohnova choroba u dětí
Ačkoliv se první projevy nemoci obvykle dostaví mezi 15. a 30. rokem života, výjimkou samozřejmě nejsou ani případy, kdy se Crohnova choroba rozvine u malých pacientů. Většinou ale bývá diagnostikována až v pozdějším dětství nebo v průběhu adolescence. Pokud jde o četnost této nemoci u dětí, v České republice každoročně přibude zhruba 4–6 případů na 100 000 obyvatel.
Jaké má Crohnova choroba projevy u dětí? Primární symptomy jsou většinou stejné jako u dospělých pacientů. Nejčastěji se objevuje průjem (někdy s příměsí krve), dále pak silné bolesti břicha, celková únava a úbytek na váze. Crohnova nemoc u dětí navíc může způsobit poruchy růstu, které jsou patrné až ve 46 % případů.
Vzhledem k tomu, jakou roli hraje u pacientů s IBD rodinná anamnéza, rodiče trpící některou z těchto chorob by měli u svých dětí sledovat i nespecifické symptomy, které mohou napovědět, že se u malého pacienta Crohnova nemoc také rozvíjí. Jedná se například o častou únavu, náhlý úbytek na váze nebo třeba o pozdní nástup puberty.
Jak se vypořádáváte s Crohnovo chorobou?
Crohnova choroba a těhotenství
Ačkoliv se to může zdát zvláštní, Crohnova choroba v těhotenství a v období po porodu bývá méně intenzivní než za normálních okolností. Některé pacientky, kterým pomáhá biologická léčba, dokonce mohou v průběhu gravidity léky zcela vysadit (podle lékařů to nicméně není úplně nutné), a jakmile dítě trochu povyroste, opět se k nim vracejí.
Každá nastávající matka by měla ovšem pečlivě zvážit to, že je Crohnova nemoc dědičná. Případy, kdy stejná choroba o několik let později propukne také u potomka, bohužel nejsou ničím výjimečným. Z toho důvodu musí mít lékaři dítě pod drobnohledem a pravidelně provádět vyšetření, aby Crohnovu nemoc odhalili co nejdříve a včas zahájili vhodnou léčbu.
Crohnova choroba: diagnostika
Trápí vás některé z výše zmíněných příznaků a uvažujete o návštěvě odborníka? Rozhodně byste neměli váhat, pokud ve vašem případě došlo ke změně vyprazdňovacích návyků a pokud vás dané obtíže trápí dlouhodobě. Do lékařské ordinace by pak člověka měly přivést i následující zdravotní komplikace:
- krev ve stolici,
- časté záchvaty průjmu,
- hubnutí bez příčiny,
- horečka, kterou se nedaří potlačit,
- silné bolesti břicha neznámého původu.
Diagnostika Crohnovy choroby se opírá podrobnou anamnézu a klinické vyšetření, ale zahrnuje také laboratorní testy a použití zobrazovacích metod či endoskopického vyšetření. Během fyzikálního vyšetření lékaři nejčastěji narazí na typické kožní změny, mohou ovšem zaznamenat také problémy v oblasti konečníku a genitálu (píštěle) a někdy dokonce nahmatají i abdominální rezistenci.
Co se týče laboratorní diagnostiky, vyšetření se soustředí na markery akutního a chronického zánětu (například CRP) a hodnotí se také krevní obraz (leukocytóza, trombocytóza). Dále se zkoumají protilátky proti Saccharomyces cerevisiae, které jsou přítomně u více než 50 % nemocných, parametry funkce jater, ledvin a pankreatu, kaloprotein ve stolici nebo okultní krvácení.
Zobrazovací metody
- ultrazvuk,
- CT vyšetření,
- enterografie pomocí MR,
- vyšetření pánevního dna pomocí MR,
- irigografie (RTG vyšetření tlustého střeva),
- fistulografie (vyšetření píštěle kontrastní látkou).
Endoskopie
- kolonoskopie – vyšetření tlustého střeva,
- gastroskopie – zobrazení jícnu, žaludku a dvanáctníku,
- kapslová endoskopie – vyšetření tenkého střeva.
V době diagnostiky nemoc bývá lokalizována nejčastěji v oblasti konečné části tenkého střeva (40–50 % případů), poměrně často je pak postiženo také tlusté střevo (30 % případů), ale výjimkou není ani současné postižení tenkého a tlustého střeva (30 % případů) nebo zánět jícnu a ústní dutiny (více než 3 % případů).
Léčba Crohnovy choroby
Jakou má Crohnova choroba léčbu? Terapie v tomto případě může být medikamentózní, biologická či chirurgická. V první fázi je přitom nutné dostat pod kontrolu akutní příznaky onemocnění, ve druhé fázi se pak lékaři snaží udržovat projevy Crohnovy nemoci na minimální úrovni (v remisi), protože většinou není možné tuto chorobu zcela vyléčit.
Při léčbě se nejprve nasazují protizánětlivé léky na Crohnovu chorobu, jejichž cílem je potlačit akutní zánět. Běžně se používají kortikosteroidy (prednison, budesonid, medrol), které jsou schopné navodit remisi až v 85 % případů, nebo imunosupresiva (metotrexát, thalidomid, azathioprin), která mají za úkol udržet remisi bez dalšího podávání kortikosteroidů. Antibiotika se podávají pouze v případě infekčních komplikací.
Řada lidí trpících Crohnovou nemocí začala v poslední době upínat své naděje k biologické léčbě. Ta se ukázala být velice účinná, pokud jde o rychlý ústup klinických obtíží. Rovněž významně zlepšuje kvalitu pacientova života. Problémem nicméně je, že biologická léčba Crohnovy choroby je finančně velmi nákladná a v rámci České republiky na ni dosáhne pouze zhruba každý desátý pacient.
Jednou z léčebných alternativ je pak i terapie pomocí vajíček červa pojmenovaného tenkohlavec prasečí, což se označuje také jako helmintická terapie. Cílem je zmást pacientův imunitní systém, který se místo na vlastní buňky zaměří na zničení parazita. Několik klinických studií již prokázalo pozitivní vliv této metody, která by navíc mohla pomoci třeba i při léčbě ulcerózní kolitidy.
Pro tlumení symptomů se v poslední době stále více doporučuje užívání CBD produktů.
Pokud u pacienta trpícího Crohnovou chorobou dojde k rozvoji závažnějších zdravotních komplikací (píštěle, zúžení střeva, srůsty či rakovina), je nutné přistoupit k chirurgické léčbě. Ta spočívá především v odstranění postiženého úseku střeva a spojení jeho zdravých částí. Daný zákrok sice vyřeší akutní problém, ale nemoc se později může přesunout na jiné místo.
Chirurgický zákrok musí během života podstoupit až 80 % osob potýkajících se s Crohnovou chorobou. U pacientů, kterým byla odebrána větší část střev, se pak někdy provádí také stomie, což je umělé vyústění dutých orgánů (tlustého nebo tenkého střeva) přes dutinu břišní ven z těla. Poté již nejsou schopní ovládat vyprazdňování střeva vlastní vůlí a vývod musí být překrytý sběrnými sáčky.
Crohnova choroba: dieta
Pacienti se často ptají, zda vyžaduje Crohnova nemoc dietu a jak by se měli stravovat, aby jejich obtíže alespoň částečně odezněly. Mnozí totiž zaznamenali, že konzumace určitých druhů jídel zhoršuje příznaky onemocnění. Dietní omezení jsou ovšem smysluplná pouze u části nemocných, a to hlavně v období vyšší aktivity zánětu a při zúžení tenkého střeva.
Ačkoliv se již mnoho lidí pokusilo sestavit vhodný jídelníček pro pacienty s tímto onemocněním, univerzální dieta při Crohnově chorobě neexistuje. Strava by se totiž měla odvíjet hlavně od probíhající fáze nemoci a zároveň by měla reagovat na celkový stav daného pacienta i na toleranci jednotlivých potravin. To, co jednomu vyhovuje, totiž může jinému způsobit obtíže.
Obecně se ovšem dieta u Crohnovy choroby dělí do dvou samostatných kategorií, což je dieta v období relapsu (příznakové období) a dieta v období remise (bezpříznakové období). Jídelníčky, které jsou volně dostupné na internetu, jsou ovšem pouze orientační. Pacienti by se měli ohledně vhodného stravování nejprve poradit se svým ošetřujícím lékařem.
A jak moc je potřeba upravit u lidí, které trápí Crohnova choroba, jídelníček? Relativně hodně. Tito pacienti totiž často špatně snáší mléko, dužinu z ovoce, semínka, ořechy, luštěniny, slupky a další potraviny. Naopak pozitivně působí nenasycené mastné kyseliny, které jsou obsaženy v rybách. Z ovoce nebudou pacienta trápit banány, papája, mango, avokádo a žlutý meloun. Dobrá jsou vejce, jelikož nejsou tučná a přesto obsahují bílkoviny a vitamín.
Dieta v době relapsu
V průběhu akutní fáze nemoci se pacienti potýkají s celou řadou nepříjemných zdravotních komplikací, jako jsou silně křeče v břiše či chronické průjmy. Z jídelníčku je vhodné vypustit nerozpustnou vlákninu, která se nachází například v luštěninách nebo v čerstvém ovoci a zelenině, ale zároveň byste se měli vyvarovat i všech dalších těžko stravitelných jídel.
Obecně se doporučuje jíst častěji po menších porcích (zhruba 5–6× denně) a potravu důkladně rozkousat. Pacienti by navíc pokrmy měli vařit do měkka, dusit a vždy z nich odstranit tvrdé části (například kůrky). Důležité je myslet také na dostatečný přísun bílkovin, vápníku, železa a vitamínů a dobré je zařadit také větší množství škrobu.
Vzhledem k tomu, že v této fázi onemocnění mají pacienti obvykle špatnou toleranci sacharózy a laktózy, lékaři doporučují zvolit náhražky v podobě umělých sladidel a třtinového či hroznového cukru. Vyhnout byste se měli také tučnějším jídlům. Tuky můžete do jídelníčku zařadit například ve formě čerstvého másla nebo olivového oleje. Konzumace tekutin, které nesmí být příliš teplé ani studené, by pak měla být od jídla oddělena.
Dieta v době remise
Co jíst při Crohnově chorobě, pokud se nemoc zrovna nachází v klidové fázi? V tomto případě není nutné se tolik omezovat, ale pacienti by se měli raději vyhýbat nadýmavým potravinám, tučným masům, uzeninám, smaženým jídlům či alkoholu (v malém množství se toleruje pivo či víno). Stejně jako v předchozím případě je pak nutné dbát také na dostatečný pitný režim (tedy alespoň 2–2,5 litru denně).
Život s Crohnovou chorobou
Je sice pravdou, že tito pacienti mají obecně vzato o něco vyšší úmrtnost než zdravá část populace, navzdory tomu ale existuje poměrně nízká pravděpodobnost, že by způsobila Crohnova choroba smrt postiženého.
Co naopak Crohnova nemoc umí, je poměrně hodně znepříjemňovat život. Máte-li proto podezření na to, že vy nebo vaše dítě trpíte Crohnovou nemocí, rozhodně na nic nečekejte a navštivte lékaře již při prvních příznacích choroby. Na babské rady v takovémto případě příliš nedávejte, léčba patří do rukou odborníka.
Zdroje: internimedicina.cz, wikiskripta.eu, crohn.cz