Poruchy příjmu potravy

Souhrn

Článek shrnuje nové diagnostické přístupy u poruch příjmu potravy v DSM 5, epidemiologická data z posledních let v ČR, která měla sloužit k plánované reformě v psychiatrii. Zabývá se podmínkami pro realizaci terapeutických doporučení v psychiatrii a problematikou komunitního systému ve vztahu k poruchám příjmu potravy. Zmiňuje narůstající potřebu zohlednit právní aspekty onemocnění, zvláště u závažných forem onemocnění. Uvádí charakteristiky kvalitního terapeutického týmu a úskalí při jejich naplnění a upozorňuje na specifická rizika vyhoření u terapeutů poruch příjmu potravy.

Klíčová slova

diagnostické přístupy DSM 5 • epidemiologie • komunitní systém • právní aspekty léčby • syndrom vyhoření

Poruchy příjmu potravy (PPP) jsou diagnostikovány u nás podle MKN-10 (F50.0–F50.9) a tvoří spektrum psychiatrických onemocnění, do kterého patří mentální anorexie (AN), mentální bulimie (BN), psychogenní přejídání (PP) a další poruchy příjmu potravy spojené s jinými psychickými poruchami. Společnou symptomatiku celé diagnostické skupiny tvoří obavy z tloušťky, patologický jídelní režim zaměřený na snížení hmotnosti a zkreslené vnímání vlastního těla. Onemocnění je doprovázeno postupným rozvojem psychických, somatických a sociálních následků, malnutrice a patologického jídelního chování. Poškozeny jsou často kognitivní funkce, rozvíjí se afektivní labilita či dlouhodobější změny nálad, ztráty zájmů. Narůstají neřešené problémy v interpersonálních vztazích, často jsou narušeny rodinné vztahy včetně těch, které premorbidně výrazně problematické nebyly. V roce 2013 vznikla nová klasifikace Americké psychiatrické asociace DSM 5, kde se změnila některá kritéria pro poruchy příjmu potravy. Mohou být užitečná pro pochopení rozvoje poznatků v oblasti poruch příjmu potravy i pro další výzkum.(1) Uvádíme tyto změny ve srovnání s naší diagnostikou MKN-10.
Anorexia nervosa vzniká nejčastěji u dětí a adolescentů kolem 12–13 let a je charakterizována snižováním váhy, které si pacientka úmyslně způsobuje a/nebo sama udržuje podváhu. Ta může vzniknout i na základě somatického onemocnění a diety původně lékařem doporučené. V DSM 5 je zdůrazněno, že dětství a adolescence jsou kritickou periodou neuronálního a fyzického vývoje a malnutrice v tomto období může mít vážnější dopad než v jiném životním období. Proto jsou vývojové aspekty onemocnění v DSM 5 více zohledněny a dokumentovány na dlouhodobých katamnézách. Například dlouhodobé (desetileté) sledování adolescentů prokázalo jasně, že nezdravé jídelní návyky a diety predikují i signifikantní nárůst hmotnosti v následujících letech.(2) Diagnóza MKN-10 vyžaduje splnění všech diagnostických vodítek (Tab. 1).
V DSM 5 je anorexia nervosa rozdělena stejně jako v DSM IV na restriktivní a purgativní typ (se zvracením a jinými patologickými mechanismy snižování váhy). Je to důležité především pro stanovení prognózy a posouzení závažnosti somatických následků onemocnění. Jinak diagnostický koncept v DSM 5 zůstal zachován s výjimkou amenorey, která z diagnostických kritérií vymizela. Její vypuštění z diagnostických kritérií bylo dlouho v odborné veřejnosti diskutováno, protože symptom je velmi často „maskován“ při používání hormonální terapie. Jedinec splňující kritéria A pro mentální anorexii musí mít v DSM 5 závažnou podváhu, u dětí a adolescentů vztahovanou k vývojovému stupni (udávanou v percentilech normy pro vzrůst a hmotnost dané populace). U dospělých BMI 18,5 kg/m2 a vyšší není považován za výrazně nízkou tělesnou hmotnost, zatímco hodnota BMI nižší než 17 kg/m2 je označena, ve shodě s kritérii WHO, jako závažná. U dospělých BMI v rozmezí mezi 17,0 a 18,5 kg/m2 má být pro stanovení diagnózy hodnocen současně s anamnézou a psychickými obtížemi jedince. U kritéria B je v DSM 5 požadován pro stanovení diagnózy strach z přibrání na váze a perzistující chování s ním spojené. Behaviorální indikátory psychologických rysů poruch příjmu potravy mají být zvažovány i v nepřítomnosti přímého sdělení postiženou osobou. Více je možné použít informace z několika zdrojů (rodiče, škola) k upřesnění jednotlivých symptomů. Tyto změny by měly přispět k dřívější identifikaci problémů a časnější intervenci.(1) Bohužel se v klinické praxi častěji setkáváme se situacemi, kdy onemocnění tají postižení i jejich rodinní příslušníci. Z mentální anorexie se často vyvíjí mentální bulimie. Obvykle začíná později, kolem 18 let života, vzhledem k jejím charakteristikám (normální hmotnost) může být utajovaná delší dobu (Tab. 2).
V DSM 5 je pro naplnění stejných kritérií BN snížena frekvence přejídání a zvracení na 1krát týdně, s cílem umožnit postiženým včasnější diagnostiku a léčbu.(1).
U atypických forem poruch příjmu potravy v MKN-10 AN (F50.1) a BN (F50.3) chybí jeden i více klíčových rysů, při typickém klinickém obrazu nebo jsou všechny symptomy pouze v mírném stupni. Tyto formy jsou diagnostikovány spíše při konziliárním vyšetření a v primární péči. Patří sem jedinci, kteří splňují: 1. kritéria pro AN, ale přetrvává u nich pravidelná menstruace, 2. všechna kritéria pro AN, ale přes velmi signifikantní váhovou ztrátu (u premorbidní obezity) jejich individuální váha ještě spadá do normálního rozmezí, 3. všechna kritéria pro BN, pouze frekvence záchvatů přejídání a neadekvátního kompenzačního chování je nižší, 4. kritéria pravidelného užívání neadekvátních kompenzačních mechanismů po požití malého množství jídla (ne po záchvatu přejídání) a mají normální váhu (např. vyvolají si zvracení po konzumaci dvou sušenek), 5. jedinci, kteří pravidelně žvýkají a vyplivují velká kvanta jídla, aniž by je polykali. Atypické formy mají podobné somatické a psychologické následky jako plně vyjádřené formy onemocnění. Také u nich je důležitá časná terapeutická intervence. Atypické formy představují významnou část pacientů, která vyhledá léčbu (6,5–36 %). Nejspíše tvoři větší skupinu skrytou obecné populaci, v komunitě. Diagnostické subtypy mezi sebou přecházejí, zvláště při chronifikujícím průběhu, jejich léčba, průběh a prognóza se však liší. V léčbě u pacientek s podvýživou postupujeme jako u AN a u pacientek s purgativními mechanismy jako u BN.
Atypické formy jsou v DSM 5 shrnuty do jediné diagnózy: jiná specifikovaná porucha příjmu potravy (307.59). Je charakterizovaná symptomy poruch příjmu potravy, které způsobují klinicky významné obtíže či zhoršení v sociální, pracovní či jiné sféře, ale zcela nenaplňují diagnostická kritéria některého diagnostického sybtypu. Nesplněné kritérium může být konkrétně uvedeno (např. „mentální bulimie s nižší frekvencí“). Patří sem podobně jako v MKN-10: 1. atypická mentální anorexie, kdy jsou splněna všechna kritéria kromě podváhy (hmotnost je v normálních mezích, výjimečně i vyšší); 2. mentální bulimie; 3. psychogenní přejídání s nižší frekvencí a/nebo omezeným trváním, než požadují diagnostická kritéria; 4. purgativní porucha s opakovaným purgativním chováním zaměřeným na ovlivnění váhy či postavy (např. vyvolávané zvracení, zneužívání laxativ, diuretik či jiných medikamentů) bez příznaků přejídání.(1) Do této kategorie je zařazen i syndrom nočního přejídání, charakterizovaný opakovanými epizodami konzumace jídla, přejídání v noci, po probuzení ze spánku nebo po večeři. Náhled je zachován. Syndrom nočního přejídání dle DSM 5 nelze vysvětlit vnějšími vlivy, jako jsou změna v cyklu spánku a bdění či lokálních sociálních norem. Noční přejídání působí značné obtíže a/nebo zhoršuje fungování jedince. Syndrom nelze vysvětlit excesivním přejídáním nebo jinou psychickou poruchou, ani poruchou způsobenou užíváním psychoaktivních látek, ani ji nelze přičíst zdravotní poruše či důsledkům medikace.(1) Původně byl Syndrom nočního přejídání popsán Stunkardem již v roce 1955 (Night eating syndrom – NES, Syndrom nočního příjmu potravy a pití – Noctural eating/drinking syndrom – NEDS a Noční poruchy příjmu potravy spojené s poruchou spánku – Noctural Sleep-Related Eating Disorders – NSRED) u obézních pacientů s poruchami spánku.
Jednotlivé formy se liší mírou porušeného vědomí a amnézie na epizody přejídání během noci. Byl popisován jejich vztah k symptomům AN a BN během dne, ke stresu a psychiatrické komorbiditě, který není uveden v DSM 5. Výskyt onemocnění je udáván 1,5–1,6 % v běžné populaci a 9 % u pacientů podstupujících bariatrické operace. Je to diagnostikovatelné a léčitelné onemocnění, ale také často pacienty utajované a lékaři opomíjené.(2, 3)

Největší změny zaznamenala v DSM 5 diagnóza psychogenního přejídání. V klasifikaci DSM 5 se přesunula na základě extenzívního výzkumu z dodatku B v DSM IV mezi základní diagnózy poruch příjmu potravy a patologického jídelního chování. Podobně jako u diagnózy BN se snížil požadavek na frekvenci patologického chování. Pro splnění kritérií je vyžadován jeden den přejídání v týdnu během nejméně tří měsíců (ve srovnání s DSM IV, kde jsou požadovány dva týdběhem šesti měsíců), bez kompenzačních mechanismů (zvracení, zneužívaní laxancií, hladovění, užívání léků). Dvacet pět procent záchvatů přejídání trvá celý den, existuje však velká variabilita.
Pro diagnózu psychogenního přejídání podle DSM 5 je také nutné splnit následující kritéria: A. Opakující se epizody psychogenního přejídání, které se

vyznačují: 1. konzumací takového množství jídla, které je rozhodně větší, než je většina lidí za stejnou dobu schopná sníst, tj. v krátkém čase (např. dvouhodinové časové periodě) a za stejných podmínek; 2. pocitem nedostatku kontroly nad jídlem během epizody přejídání (např. jedinec nemůže přestat jíst nebo kontrolovat co a/nebo kolik toho sní).
B. Epizody psychogenního přejídání souvisejí se třemi (i více) následujícími charakteristikami:
• jedinec jí mnohem rychleji, než je obvyklé;
• jedinec jí až do doby, kdy se cítí přeplněný;
• jedinec jí veliké objemy jídla, i když nepociťuje hlad;
• jedinec jí o samotě, protože mu je trapné, jaké množství jídla sní;
• jedinec se následně cítí sám sebou znechucen nebo velmi provinile, je depresivní.
C. Psychogenní přejídání působí jedinci značné obtíže.
D. Psychogenní přejídání se vyskytuje v průměru nejméně jednou týdně po dobu tří měsíců.
E. Psychogenní přejídání se nevyskytuje v souvislosti s jiným nevhodným kompenzačním chováním jako u mentální bulimie a nevyskytuje se v průběhu mentální bulimie nebo mentální anorexie.
V DSM 5 je hodnocen i stupeň závažnosti poruchy. U psychogenního přejídání je založen na frekvenci epizod přejídání a může být navýšen podle přítomnnosti další symptomatiky a funkčního postižení – mírný stupeň: 1–3 epizody přejídání/ týden; průměrný: 4–7 epizod přejídání/týden; kritická: 8–13 epizod přejídání/týden; extrémní: 14 a více epizod přejídání/ týden.(1) Pro srovnání uvádíme i zde diagnózu Psychogenní přejídání v MKN-10 (Tab. 3).
Strach z obezity, nepříjemné pocity po záchvatech přejídání a nespokojenost s vlastním tělem jsou často spojeny s neúčinnými dietami. Epidemiologické studie ukázaly, že mezi účastníky redukčních programů je 18–46 % jedinců se záchvatovým přejídáním, kteří nesplňují kritéria pro BN. Obézní jedinci s psychogenním přejídáním hledají pomoc dříve než obézní bez epizod přejídání a obezita se u nich objevuje v ranějším věku. Začínají dříve držet diety a častěji se u nich vyskytuje depresivní a anxiózní symptomatika. U těchto pacientů navrhovaná léčba zahrnuje modifikované behaviorální postupy, trénink asertivity, interpersonálních dovedností a zvládání stresu. Pilotní specializovaný ambulantní program pro pacienty s psychogenním přejídáním jsme zavedli na Psychiatrické klinice 1. LF a VFN v roce 2013.
Skrytým syndromem zůstává u nás nadále tzv. Adonisův komplex, který je spojen s rozvojem symptomů typických pro AN u žen (proto také někdy nazývaný „reverse anorexie – anorexie naruby“). V psychiatrické klasifikaci MKN-10 je zařazen mezi hypochondrické poruchy (F45.22) a v DSM 5 je označen jako Body Dysmorphic Disorder. Muscle dysmorphia (300.7). Zahrnuje zkreslené vnímání vlastního těla, abnormální jídelní návyky a obsedantní myšlení na vlastní svalstvo (cílem je co největší muskulatura s minimálním procentem tuku), zneužía) vání steroidních hormonů, excesivní cvičení. Tyto symptomy se projevují u dospívajících mužů, často vedou postupně jako u AN k sociální izolaci, ke snížení a zúžení jiných zájmů a k interpersonálním problémům. Problémy jsou také utajovány a k lékaři přicházejí postižení až pro somatické či psychologické komplikace. Zatím jsou známky nárůstu této problematiky i u nás, jejich prevalence však není podložená výzkumem. Je žádoucí se kvalifikovaně a aktivně na problémy ptát.(1, 4)

Epidemiologie

Při plánování reformy v psychiatrii jsme měli příležitost se znovu blíže podívat na trendy v epidemiologii poruch příjmu potravy u nás. Aktuální informace jsme získali z výkazů A (MZ) 1-01 – ročních výkazů o činnosti zdravotnických zařízení pro obor psychiatrie, kde jsou údaje sledovány podle sídla zdravotnického zařízení, a z Národního registru hospitalizovaných podle trvalého bydliště pacienta. Za jeden případ hospitalizace se považuje každé ukončení hospitalizace na jednom oddělení v nemocnici nebo v psychiatrické léčebně, ať již hospitalizace skončila propuštěním nebo úmrtím pacienta, či jeho přeložením na jiné oddělení téhož zdravotnického zařízení. Jeden pacient může být během sledovaného období hospitalizován vícekrát, a tím se počet hospitalizovaných osob a hospitalizací liší.(5).

AMBULANTNÍ PÉČE

Poruchy příjmu potravy léčené ambulantně začal ÚZIS na výkazech o činnosti psychiatrických pracovišť nově sledovat až v roce 2011. V prvním sledovaném roce bylo v psychiatrických ambulancích léčeno s diagnózou poruchy příjmu potravy F50.0–F50.9 celkem 3389 pacientů, z toho bylo téměř 90 % žen. Pacienti léčení pro tuto diagnózu poprvé v životě tvořili v daném roce více než 38 % z celkového počtu. Devět procent z celkového počtu léčených pro dg. F50 bylo ve věku 0–14 let, více než 30 % ve věku 15–19 let a téměř 61 % bylo starších 20 let. Nejvíce pacientů bylo léčeno ve zdravotnických zařízeních na území Prahy (102,6 pacientů na 100 000 obyvatel), třikrát více než byl celorepublikový průměr (32,3). Dalšími kraji, ve kterých byl přepočtený počet pacientů vyšší než průměr za ČR, byly Jihomoravský (47, 6) a Olomoucký (37,9). Pacienti byli sledováni podle sídla zdravotnického zařízení, nikoli podle jejich trvalého bydliště.(5)

LŮŽKOVÁ PÉČE

Během sledovaného období klesl podíl hospitalizací pacientů s diagnózou F50.0 (mentální anorexie) z 59 % v roce 2006 na 54 % v roce 2010, v roce 2011 došlo ale k významnému nárůsny tu podílu na více než 63 %. Podíl hospitalizací s diagnózou F50.2 se v letech 2006–2010 pohyboval kolem 25 %, v roce 2011 došlo ke snížení tohoto podílu na necelých 20 %. K nárůstu podílu v letech 2006–2010 došlo u diagnózy F50.1 (atypická mentální anorexie), a to ze 7 % v roce 2006 na 12 % v roce 2010, v roce 2011 klesl podíl této diagnózy na 7 %. Celkový počet hospitalizací pacientů s diagnózami F50.0–F50.9 měl během sledovaného období kolísavý průběh. Do roku 2009 se jejich počet pohyboval kolem 400 hospitalizací ročně a meziroční poklesy nebo nárůsty nepřesáhly v průměru 10 %. V roce 2009 došlo k meziročnímu snížení počtu hospitalizací o 9 % (z 419 na 382 hospitalizací), v roce 2010 klesl jejich počet o 5 % (na 363 hospitalizací) a v roce 2011 o dalších 7 % (na 339 hospitalizací). Pro diagnózu F50 byly častěji hospitalizovány ženy, muži se ve sledovaném období podíleli na celkovém počtu hospitalizací v průměru pouze cca 5 %.
Během sledovaného období průměrná ošetřovací doba nejdříve klesala (z 34, 5 dne v roce 2006 na 31,6 dne v roce 2008), pak se postupně zvyšovala až na 35,7 dne v roce 2009. V roce 2010 byla při léčení PPP průměrná ošetřovací doba 36,1 dne a 39,0 dnů v roce 2011. Nejdelší průměrnou ošetřovací dobu v roce 2011 vyžadovala léčba AN (43,3 dne). Více než měsíc vyžadovala léčba přejídání spojeného s psychologickými poruchami (40,1 dne), atypické BN (34,2 dne) a BN (32,8 dne) a atypické AN (32,9 dne). V roce 2011 bylo v psychiatrických lůžkových zařízeních (psychiatrické léčebny pro děti i dospělé a psychiatrická oddělení ostatních lůžkových zařízení) evidováno 339 hospitalizací pro PPP u 272 osob. Více než 63 % pacientů bylo léčeno s diagnózou F50.0, téměř 20 % s diagnózou F50.2 a 7 % s diagnózou F50.1. Ostatní diagnózy PPP tvořily necelou desetinu.
V roce 2011 tvořili dětští pacienti ve věku do 15 let téměř 19 % z celkového počtu hospitalizací s diagnózami F50.0–F50.9. Ve věku 15–19 let bylo hospitalizováno 36 % pacientů. U pacientů nad 19 let bylo zaznamenáno nejvíce hospitalizací ve věkových skupinách 20–24 let a 25–29 let, a to dohromady 24 % z celkového počtu těchto hospitalizací. K největšímu úbytku (téměř o polovinu) hospitalizací v roce 2011 proti roku 2006 došlo u věkové skupiny 25–29 let a u věkové skupiny 20–24 let. Překvapivě k největšímu nárůstu došlo u věkových skupin s menší četností výskytu, a to u pacientů ve věku 35–39 let a ve věku 10–14 let. Zhruba 80 % hospitalizovaných spadalo do kategorie „nepracující, dítě, studující“ a 85 % pacientů bylo svobodných, což odpovídá věkové struktuře pacientů léčených s PPP (F50.0–F50.9). U většiny pacientů po propuštění z psychiatrického lůžkového zařízení byla doporučena další ambulantní péče, trvalá (téměř u 37 % hospitalizací) nebo dočasná (u 35 % hospitalizací). U téměř čtvrtiny hospitalizací byla nutná další ústavní léčba. (5)

PORUCHY PŘÍJMU POTRAVY V KOMUNITĚ

Výskyt nedeklarovaných, nediagnostikovaných nebo neadekvátně (mimo zdravotnické služby) léčených poruch příjmu potravy je obtížně epidemiologicky uchopitelný všude ve světě (procento léčených pacientů v USA – Tab. 4). Nicméně mezi odborníky panuje shoda, že včasná a adekvátní intervence je zásadní pro příznivý průběh a vyústění onemocnění. Proto se literatura posledního desetiletí zabývala změnami v komunitní práci, které by pomohly odborníkům primární péče lépe a dříve onemocnění rozpoznat a léčit a předat pacienta kvalifikovaně v případě potřeby do specializované péče. McCormack a kolektiv v roce 2013 zjisťovali, zda terénní komunitní vzdělávací program zaměřený na poruchy příjmu potravy zlepší kapacitu venkovcelkový ských zdravotnických zařízení a postoje odborníků při péči o pacienty s PPP. Po ukončení terénního výcviku byla pomocí dotazníku hodnocena účinnost programu v méně dostupných lokalitách země (Austrálie). Došlo k výraznému nárůstu schopnosti identifikovat, podporovat a/nebo léčit lidi s poruchami příjmu potravy u lékařů primární péče. Zavedené systémové změny, možnosti konzultace a interdisciplinární spolupráce vedly ke zlepšení systému předávání pacientů do odborné péče, ke snížení počtu hospitalizací a lepšímu využívání místních služeb ze strany pacientů propuštěných z nemocnice.(6) Hart a kolektiv autorů v roce 2011 systematicky přezkoumali literaturu o výskytu případů s diagnostikovatelnou poruchou příjmu potravy v komunitě, hledajících specializovanou péči. Použili CSA PsycINFO, Medline/PubMed databáze a Scopus k vyhledání relevantních článků v angličtině, publikovaných v letech 1989–2010 a splňujících kritéria: 1. reprezentativní soubor komunitních případů, 2. použití standardizovaných screeningových nástrojů; 3. uváděná procenta případů, které hledaly vhodnou specializovanou péči pro poruchu příjmu potravy. Z 200 identifikovaných článků splnilo kritéria 14. Zahrnovaly 1581 účastníků s diagnostikovatelnou poruchou příjmu potravy. Z nich vyhledávalo léčbu pouze 23,2 % (95 % CI = 16,6, 31,4). Tento odhad byl spojen s významnou variabilitou. Podíl jedinců vyhledávajích léčbu pro snížení hmotnosti se pohyboval v rozmezí od 30 do 73 %, což znamená, že s poruchami příjmu potravy jsou mnohem častěji léčeni ti, kteří mají nebo deklarují problémy s nadváhou. Přehled literatury přinesl komplexní obraz, potvrzení klinické praxe. Pouze malá část pacientů vyhledává odpovídající péči pro duševní zdraví, zatímco mnoho jedinců vyhledává léčení zaměřené na hubnutí. V současné době ještě stále přetrvávají významné mezery v literatuře týkající se vyhledání a potřeb léčby u mladých i starších jedinců, u mužů a v zemích mimo Austrálii a USA. Tyto informace, jak konstatují autoři, je třeba doplnit pro vytváření přínosnějších a včasnějších intervencí v komunitní péči, zdravotnických službách, pro zlepšení identifikace poruch příjmu potravy a zátěže s nimi spojené.(7, 8) V roce 2007 Mond a kolektiv zkoumali využití zdravotnických služeb u poruch příjmu potravy. Premorbidní využívání zdravotnických služeb bylo zkoumáno ve vzorku žen s PPP s bulimickou symptomatikou. Strukturovaný rozhovor pro posouzení psychopatologie specifické pro poruchy příjmu potravy podstoupilo 159 žen. Otázky se týkaly hledání léčby a typu léčby, kterou pacientka podstoupila. Pouze menšina (40,3 %) účastnic podstoupila terapii zaměřenou na poruchy příjmu potravy, většina byla léčena pro obecnější problém v oblasti duševního zdraví (74,2 %) a/nebo úbytek hmotnosti (72,8 %). Všechny účastnice využily jednu nebo více forem svépomocné léčby. Léčba poruchy příjmu potravy nebo psychického problému byla realizována v drtivé většině případů u praktického lékaře. Pouze polovina z těch účastnic studie, které uvedly výrazné zhoršení spojené s PPP, absolvovala specializovanou léčbu a méně než jedna z pěti byla léčena odborníkem pro duševní zdraví. Ženy s bulimickou symptomatikou jsou jen zřídka léčeny specializovaným odborníkem. Autoři na základě výsledků studie podtrhují význam programů zaměřených na zlepšení detekce a terapie poruch příjmu potravy v primární péči.(9) Clarke DE. a Polimeni-Walker, I. popsali v roce 2004 léčbu osob s PPP v praxi rodinných lékařů. Poruchy příjmu potravy jsou chápány jako jedna z nejnáročnějších diagnóz v primární praxi, zejména pro nesčetné vážné a občas život ohrožující zdravotními následky a složité emocionální problémy. Autoři oslovili lékaře primární péče s žádostí o vyplnění dotazníku s 10 položkami. Návratnost byla 40%. Osmdesát procent lékařů z těch, kteří měli kontakt s osobami s poruchami příjmu potravy, se domnívalo, že některé pacienty nejsou schopni z různých důvodů léčit. Udávali nedostatek dovedností, omezené zdroje, problémy se spoluprací pacienta, závažnost onemocnění a nedostatek času, který pacienti s PPP vyžadují. Lékaři nejčastěji poskytovali léčbu somatických příznaků, doporučili specializované služby a poskytli informace o výživě a cvičení a omezené poradenství. Doporučeni byli nejčastěji psychiatři, dietologové, Winnipegský program pro poruchy příjmu potravy a komunitní pracovníci v oblasti duševního zdraví. Silné reakce ukázaly, že PPP představují v primární praxi vážný problém. Role rodinného lékaře je velmi závislá na jeho dovednostech a schopnosti jednat s pacienty s těmito poruchami. Kontinuální vzdělávání je považováno za zásadní pro zlepšení diagnostické schopnosti. Podpora pro lékaře v krátkodobém horizontu a zvýšení dostupnosti interdisciplinárních programů v delším časovém horizontu jsou podle autorů rozhodující pro řešení komplexních potřeb pacientů.(10) Golan a Heyman se v roce 2005 věnovali srovnání intenzívních a limitovaných programů při léčbě poruch příjmu potravy. Hodnotili stratifikované řízení péče o poruchy příjmu potravy v komunitních službách srovnáním individuálního programu (2–20 hodin týdně) v terapeutickém centru, prováděném multidisciplinárním týmem, s programem v přirozeném prostředí pacienta pomocí klinických mentorů. Programu se zúčastnilo 60 žen s anorexia nervosa a 63 s bulimia nervosa. 66 % pacientek s AN a 78 % s BN dosáhlo během programu plné remise. Po čtyřletém sledování bylo v remisi 68 % pacientů léčených s AN a 73 % s BN. Zlepšení sociálního fungování a zaměstnání bylo výraznější u pacientů léčených v extenzívním programu ve srovnání s limitovanými programy. Všechny pacientky, které dokončily program, měly pravidelné zaměstnání. Léčba se zaměřovala na různorodé potřeby pacientů s poruchami příjmu potravy a zároveň jim umožňila zůstat v komunitě. Autoři dokazují, že tyto programy mohou sloužit jako alternativa k hospitalizaci, když pacienti jsou schopni a ochotni spolupracovat a jejich zdravotní stav umožňuje ambulantní léčbu.(11) McVey GL. a kol. 2005 popsali pilotní projekt výcviku zaměřeného na poruchy příjmu potravy v rámci programů na University Health Network – Toronto General Hospital (TGH) a dětské nemocnice Ontario Community Outreach Program. Program umožňoval průběžné školení, konzultace a hodnocení výzkumu v oblastech sahajících od prevence až po terciární péče. Autoři očekávali, že zabezpečí zvýšenou kapacitu primární péče pro léčbu poruch příjmu potravy. Celkem 3315 lékařů primární péče a pedagogů v Ontariu se zúčastnilo komunitních workshopů zaměřených na odbornou přípravu. Ukázalo se, že skutečně statisticky významně narostl počet účastníků, kteří potvrdili zlepšení znalostí z oblasti poruch příjmu potravy a poruch vnímání vlastního těla a zvýšení komfortu při léčbě těchto pacientů. Je diskutován význam tohoto vzdělávacího programu pro rozvoj provinční sítě specializovaných služeb pro poruchy příjmu potravy a naplnění cíle podporovat dostupnost včasné a adekvátní péče pro celé spektrum onemocnění. (12)

Realizace doporučené léčby

V současné době jsou připravena k tisku další terapeutická vodítka léčby psychiatrických onemocnění.(13) K realizaci léčebných postupů podle terapeutických vodítek potřebujeme kromě odborných znalostí naplnění dalších podmínek, které jsou závislé na ekonomických a organizačních možnostech a postupech lékařských i nelékařských odborníků a organizátorů péče.
Z klinické praxe i světové literatury víme, že zásadní podmínkou naplnění kvalitních terapeutických programů je kvalitní odborný personál. Panuje shoda, že zásadní pro úspěšnou léčbu poruch příjmu potravy jsou oddaný a vycvičený tým, dostatek personálu, konzistentní koncept terapeutické práce a jejích cílů, týmová spolupráce s jasné vymezenými a respektovanými kompetencemi, komplexní program, kvalitní příprava a dostupnost doléčení!
Terapeut by měl být flexibilní, na odborné úrovni, která nevyžaduje neustálé vedení, měl by být schopen tolerovat a respektovat ostatní a jejich terapeutické přístupy, rozumět jazyku jiných terapeutů a umět s nimi s respektem komunikovat. Měl by akceptovat nové poznatky výzkumu a být schopen je vnášet do terapeutické práce a zprostředkovat je pacientkám (například pomocí psychoedukace, manuálů). Měl by chápat význam terapeutické pokory. Nepodlehnout tendenci mít všechno a všechny pod kontrolou, která je pro anorexii, zvláště restriktivní, typická. Schopnost v týmu konzistentně spolupracovat, domluvit se na pravidlech práce a ty respektovat je zásadní podmínkou. V mezinárodní studii COST B6 se ukázalo, že úspěch je závislý na „nepřímém psychoterapeutickém čase“, který sdílí tým. Je nutné pracovat i s emocemi terapeutů a umožnit jim postupné zrání v týmové práci. U komorbidních pacientů je důležitá i samotná příprava léčby s kvalitním, komplexním posouzením stavu a předáním do péče. Zabezpečení stabilně strukturované péče, multidisciplinární spolupráce a kultura oddělení nebo terapeutického programu je zásadní podmínkou k naplnění doporučených terapeutických postupů.(13)

Pracovní vyhoření

Práce s pacienty s poruchami příjmu potravy představuje specifickou zátěž, která může přispět ke vzniku pracovního vyhoření. Často ne zcela motivovaní nebo k léčbě ambivalentní pacienti vyžadují při léčbě stálou supervizi, protože se jídlu vyhýbají, důmyslně ho schovávají, tajně cvičí nebo používají různé látky, aby zabránili nárůstu váhy při vyšším kalorickém příjmu. Vyžadují i zvýšenou pozornost, jsou často velmi kritičtí a kompetitivní, což vyplývá z charakteristik rizikových rysů osobnosti nebo z povahových změn při malnutrici. V literatuře je terapie poruch příjmu potravy označována za velmi náročnou, proto je v této oblasti odliv lékařů-specialistů, kteří jsou často zatíženi z jedné strany odmítáním spolupráce pacientů a jejich rodin a na druhé straně nedostatečným oceněním a respektem.
Studie Warrena a kolektivu v roce 2013 proto zkoumala demografické údaje pracovníků v této oblasti a jejich souvislost s třemi základními složkami syndromu vyhoření (tj. emoční vyčerpání, cynismus a nedostatek osobního naplnění) na vzorku 296 profesionálních poskytovatelů léčby poruch příjmu potravy. Účastníci vyplnili dotazník Maslach Burnout Inventory-Human Services Survey (MBI-HSS; Maslach, Jackson, & Leiter, 1996), demografická data a dotazník vyvinutý autory k měření specifických faktorů pro poruchy příjmu potravy, které mohou podle hypotézy mít vliv na vznik burnout syndromu. Celkově účastníci dosahovali srovnatelné úrovně emočního vyčerpání, ale ve srovnání se zavedenými normami pro poskytovatele péče o duševní zdraví podstatně nižší úrovně cynismu a nedostatku v dosažení osobních cílů. Vyšší úrovně vyhoření byly spojeny s mladším věkem, ženským pohlavím a nadváhou, delším pracovním zatížením a menšími zkušenostmi se zážitkem smrti pacienta. Naopak práce v soukromé praxi, vlastní děti a osobní anamnéza poruch příjmu potravy byly spojeny s nižší úrovní vyhoření. Navíc více než 45 % účastníků uvedlo, že odpor v léčbě, ego-syntonní onemocnění, vysoká míra relapsů, starosti o přežití pacienta, emocionální vyčerpání, nedostatek odpovídající finanční náhrady a hodiny navíc strávené v práci přispěly v různé míře k pocitu vyhoření. Celkově tato data naznačují, že emocionální vyčerpání je nejčastější aspekt vyhoření u terapeutů zabývajících se poruchami příjmu potravy. Představuje klíčový faktor syndromu vyhoření u této populace, na který by se měla zaměřit preventivní opatření a intervenční úsilí.(14)

Právní aspekty

V roce 2012 v Londýně rozhodl soud, že doktoři „mohou nechat pacientku vyhladovět k smrti“, když prohlásil, že krmení sondou není v nejlepším zájmu pacientky. 29letá žena trpěla anorexia nervosa od svých 12 let a 90 % svého života strávila v nemocnici. V té době měla BMI 7,7 a tvrdila, že nechce zemřít, ale její chorobný strach z konzumace kalorií jí nedovolí jíst. Případ byl popsán okrajově v novinách, nebyla mu věnována větší pozornost odborníků, kteří jsou takové případy nuceni řešit.
Dlouhodobé zatajování onemocnění a odmítání léčby vedou k závažných průběhům – včetně vysoké mortality, nejvyšší u psychiatrických pacientů. Jedním z důvodů je kombinace bio-psycho-sociálních příčin a somatické a psychiatrické symptomatiky v průběhu onemocnění. Odmítání adekvátní léčby také pravděpodobně přispívá k současnému posunu ve výskytu hospitalizací se závážnějšími symptomy onemocnění a v pozdějším věku pacientů, jak naznačují statitické údaje(5) z posledních let. V těchto případech sami pacienti vyžadují pouze „paliativní intervence, které jsou daleko náročnější nejen ze zdravotního hlediska, ale i z hlediska etického, právního i ekonomického. Pacienti nejen přicházejí k léčbě pozdě, ale často z léčby předčasně odcházejí, s přetrvávajícím rizikem závažného relapsu a ohrožení života. Sly a kolektiv nedávno publikovali práci zabývající se předčasným ukončením léčby pacientů (převážně žen) s anorexia nervosa ve Velké Británii. Srovnali skupinu těch, kteří dokončili čtyřtýdenní léčbu vedenou podle doporučených postupů NICE (n = 38) a těch, které léčbu předčasně ukončili na základě vlastného rozhodnutí (n = 36) nebo na základě rozhodnutí týmu pro nespolupráci (odmítání dodržování režimu a nárůstu váhy, sebepoškozování, konzumace alkoholu) v programu (n = 16). Tato multicentrická studie ukázala, že průměrné procento předčasných ukončení terapie dosahovalo 57, 8 %! Předčasné ukončení léčby při nižší váze je prediktorem nutnosti další brzké hospitalizace.(14) Autoři popsali rozdíly mezi skupinami s rozdílným předčasným ukončením hospitalizace, pacienti s dlouhodobým průběhem onemocnění ukončili předčasně pobyt častěji než pacienti druhých dvou skupin. To by mohlo dle autorů v budoucnu vést k modifikaci léčebných programů, například k nabídce pouze krátkodobých pobytů zaměřených na stabilizaci stavu tak, aby pacienti při předčasném ukončení pobytu na vlastní žádost nebyli opakovaně vystavení pocitu selhání. V terapii je možné také modifikovat míru podpory a supervize. Zajímavé bylo, že pacienti, kteří byli propuštění předčasně na základě rozhodnutí týmu, měli na konci léčby výsledky srovnatelné s těmi, kteří léčbu dokončili. K ověření nálezu je nutný další výzkum těchto rozdílných skupin s dlouhodobým sledováním vyústění onemocnění. Také je nutné zohlednit rozdílné přístupy z právního hlediska (detenční řízení, jednání o způsobilosti k posouzení vlastního zdravotního stavu) u nás a v zahraničí z hlediska průběhu a vyústění onemocnění.(15)

Závěr

Vývoj péče o poruchy příjmu potravy se u nás datuje od roku 1982, kdy vzniklo první specializované lůžko na Psychiatrické klinice 1. LF UK a VFN. Od té doby se požadavky na léčbu, poznatky o adekvátní léčbě a postupech značně rozšířily. Je zřejmé, že specializovaná komplexní léčba vyžaduje specializovaný vysokoškolský i středoškolský personál, možnost kontinuálního vzdělávání, kvalitní supervize a také možnost hodnocení výsledků pomocí adekvátních měřítek účinnosti léčby, ekonomických podmínek a dopadu na kvalitu života. Požadavky na vysoce specializovaný a úzce spolupracující týmový program jsou zakotveny ve světových i našich nově vytvářených terapeutických guidelines. Vyžadují stabilitu personálu, určitou stabilitu pracovních podmínek a investice do dalšího vzdělávání. Léčba je dle zahraniční literatury náročná a nákladná. Vyžaduje interdisciplinární respekt a spolupráci v rámci zdravotnických zařízení a primární péče. Neschopnost spolupráce a nedostatek specializovaných poznatků přispívají k přetrvání obav ze stigmatizace psychiatrie a dlouhodobému odmítání adekvátní léčby u pacientů. Interdisciplínární komunikaci nepřeje ani narůstající administrativa a neustále se měnící organizační a ekonomické podmínky ve zdravotnictví. Celospolečenské postoje a často nevhodná medializace onemocnění také vedou k odmítání léčby a hledání nevhodných alternativních postupů. Ty často oddalují zahájení vhodné léčby, zvyšují riziko chronifikace a nutnosti řešení nejen zdravotních, ale i právních problemů, které většinou řeší schopnost pacienta se závažnou poruchou příjmu potravy posoudit své zdravotní ohrožení.
V tomto kontextu je přesný odhad změn potřebných pro reformu v této oblasto obtížný, počet potřebných lůžek a ambulantní péče meziročně kolísá, jak je zřejmé ze sledovaných statistik. Ukazujeme, že celosvětově je adekvátní léčba dostupná pouze v určitém procentu případů. Plánování služeb ztěžuje vysoké procento náhle odmítnutých hospitalizací i ambulatních konpremorbidních zultací. Vyplývá z povahy onemocnění, vyhýbavého chování, ambivalence a nestabilní motivace postižených i jejich okolí. Zkušenosti s komunitními intervencemi z literatury jsou zaměřeny především na edukaci v primární péči a spolupráci v diagnostice a adekvátním předávání pacientů. Zde hraje roli i narůstající komorbidita onemocnění, která vyžaduje pracoviště dostatečně personálně vybavené, se zvýšeným dohledem a diferenciací programů i terapeutické a právní řešení při závažném ohrožení zdraví. Zlepšení léčby ztížil celosvětově snížený zájem o oblast poruch příjmu potravy mezi lékaři, nárůst terapeutů s nedeklarovanými poruchami příjmu potravy a postupný úbytek kvalifikovaného personálu v této oblasti. Kvalitní komplexní léčba je podmíněna kombinací specializované realimentace a psychologicko-psychiatrických intervencí na různé úrovni podle stupně postižení jedince. Některé z podmínek pro realizaci kvalitních programů jsou v článku diskutovány.

Podpořeno PRVOUK P03/LF1.
Prohlášení: autorka v souvislosti s tématem práce v posledních 12 měsících nespolupracovala s žádnou farmaceutickou firmou.

Literatura

1. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. 5th ed, Arlington, VA, 2013. www. PsychiatryOnline.org.
2. VANDER, WAL., JILLON, S. Night eating syndrome: a critical review of the literature. Clinical psychology review, 2012, 32, p. 49–59.
3. DALLE GRAVE, R., CALUGI, S., RUOCCO, A., et al. Night eating syndrome and weight loss outcome in obese patients. Int J Eat Disorders, 2011, 44, p. 150–156.
4. MORGAN, JF. From Charles Atlas to Adonis komplex – fat is more than a feminist issue. Lancet, 2000, 356, p. 1372–1373 .
5. NECHANSKÁ, B. ÚZIS ČR, Aktuální informace č. 62/2012.
6. McCORMACK, J., WATSON, HJ., HARRIS, C., et al. A hub and spokes approach to building community capacity for eating disorders in rural Western Australia. Aust J Rural Health, 2013, 21, p. 8–12.
7. HART, LM., GRANILLO, MT., JORM, AF., et al. Unmet need for treatment in the eating disorders: a systematic review of eating disorder specific treatment seeking among community cases. Clin Psychol Rev, 2011, 31, p. 727–735.
8. PAVLOVÁ, B. Epidemiologie poruch příjmu potravy. In PAPEŽOVÁ, H. a kol. Spektrum poruch příjmu potravy. Praha : Grada Publishing, 2010, 424 s.
9. MOND, JM., HAY, PJ., RODGERS, B., et al. Health service utilization for eating disorders: findings from a community-based study. Int J Eat Disord, 2007, 40, p. 399–408. 10. CLARKE, DE., POLIMENI-WALKER, I. Treating individuals with eating disorders in family practice: a needs assessment. Eat Disord, 2004, 12, p. 293–301.
11. GOLAN, M., HEYMAN, N. Managing eating disorders in the natural environment: intensive vs. limited programs. Isr. J. Psychiatry Relat Sci, 2005, 42, p. 163–171.
12. McVEY, GL., DAVIS, R., KAPLAN, AS., et al. A community-based training program for eating disorders and its contribution to a provincial network of specialized services. Int J Eat Disord, 2005, 37(Suppl), S35–S40.
13. PAPEŽOVÁ, H., KOCOURKOVÁ, J., KOUTEK, J. Poruchy příjmu potravy. Doporučené postupy psychiatrické péče IV. Psychiatrie, Praha, 2014, v tisku.
14. WARREN, CS., SCHAFER, KJ., CROWLEY, ME., et al. Demographic and work-related correlates of job burnout in professional eating disorder treatment providers. Psychotherapy, 2013, 50, p. 553–564.
15. CARNEY, T., TAIT, D., TOUYZ, SW., et al. Managing anorexia nervosa: clinical, legal, and social perspectives on involuntary treatment. New York : Nova Science Publishers, 2006.
e-mail: hpap@lf1.cuni.cz

Tab. 1 Diagnostická kritéria MKN-10 pro anorexia nervosa (1996)

a) Tělesná váha je udržována nejméně 15 % pod předpokládanou
váhou (ať již byla snížena nebo jí nikdy nebylo dosaženo) nebo
Queteletův index hmoty těla (body mass index):
BMI váha (kg) /výška (m)2 je 17,5 nebo méně. Prepubertální
acienti nesplňují během růstu očekávaný váhový přírůstek.
b) Pacientka si snižuje váhu sama, dietami, vyprovokovaným
zvracením, užíváním diuretik, anorektik, laxativ či excesivním cvičením.
c) Specifická psychopatologie: přetrvávající strach z tloušťky
při výrazné podváze, zkreslené představy o vlastním těle a vtíravé,
ovládavé myšlenky na udržení podváhy.
d) Endokrinní porucha hypotalamo-pituitární-gonádové osy: u žen
amenorea (dnes je často vaginální krvácení vyvoláno hormonální
antikoncepcí), u mužů ztráta sexuálního zájmu.
e) Začne-li před pubertou, je opožděn nebo zastaven růst, vývoj
prsou, primární amenorea, dětské genitály u chlapců. Po uzdravení
dochází k jejímu normálnímu dokončení, ale menarche může být
opožděna.

Tab. 2 Diagnostická kritéria MKN-10 pro bulimia nervosa (1996)

a) Neustálé zabývání se jídlem, neodolatelná touha po jídle, přejídání
s konzumací velkých dávek jídla během krátké doby.
Snaha potlačit kalorický účinek jídla jedním (nebo více) způsoby:
b) vyprovokovaným zvracením, zneužíváním laxativ, hladovkami,
anorektiky, diuretiky, tyreoidálními preparáty, u diabetických
pacientů manipulací inzulínovou léčbou. Restriktivní a bulimické
subtypy se mohou střídat.
c) Specifická psychopatologie: chorobný strach z tloušťky, váhový
práh nižší než premorbidní váha (optimální či zdravá).

Tab. 3 Diagnostická kritéria MKN-10 pro psychogenní přejídání
(1996)

Neustálé zabývání se jídlem, neodolatelná touha po jídle, přejídání
s konzumací velkých dávek jídla během krátké doby.
b) Bez purgativní symptomatiky uvedené u bulimie nervosa v b).
c) Specifická psychopatologie spočívá v chorobném strachu
z tloušťky. Problematická je snaha po dosažení nereálné (nižší než
premorbidní, optimální či zdravé cílové) váhy. Záchvaty přejídání
jsou často spojeny s maladaptivním zpracováním stresových
situací.

Tab. 4 Poruchy příjmu potravy (PPP) v USA – základní statistická data

počet trpících PPP 8 miliónů
počet žen/mužů s PPP 7/1 milión
procento žen s anorexia nervosa (AN) 2 %
procento žen s bulimia nervosa (BN) 2,5 %
procenta pacientů s AN umírajících do 10 let 5–10 %
po začátku onemocnění
procento pacientů s AN umírajících do 20 let 18–20 %
po začátku onemocnění
procento AN s plnou úzdravou 30–40 %
léčba poruch příjmu potravy
procento trpících PPP, kteří jsou léčeni 10 %
průměrné denní náklady na léčbu PPP $1,250

Summary

Papezova, H. Eating Disorders This article summarizes the new diagnostic approaches to Eating Disorders in DSM 5, recent epidemiological data from CR planned to be used for our reforme in psychiatry. The article discuss the conditions for realisation of terapeutic guidelines in Eating Disorders and literature on the community system in relation to Eating Disorders. We demonstrate the increasing need in this field to pay attention to legal aspects of the illness mainly in the treatment of its chronic forms. We are describing the characteristics of the efficient terapeutic team and problems with its support and existence. Also, we want to atract the attention to specific risk of burnout syndrom in therapists dealing with Eating Disorders.

Key words

diagnostic approaches DSM 5 • epidemiology • community system • legal aspects of treatment • burnout syndrome

O autorovi| Prof. MUDr. Hana Papežová, Ph. D. Univerzita Karlova v Praze, 1. lékařská fakulta a Všeobecná fakultní nemocnice, Psychiatrická klinika

Ohodnoťte tento článek!