Aneurysma většinou nevyvolává žádné obtíže. Ruptura však může vést ke smrti pacienta

Co je aneurysma?

Jako aneurysma či výduť se označuje lokální vyboulení cévy, které je způsobeno oslabením nebo poškozením její stěny. Tento problém přitom může postihnout kteroukoliv cévu, ale nejčastěji se jedná o aortu (největší tělní tepna), femoropopliteální oblast (stehno a podkolenní jamka) nebo arterie Willisova okruhu (cévní zásobení mozku). Méně často se pak vyskytují také orgánová aneurysmata.

Název aneurysma je medicínským termínem, který se používá pro jakékoliv rozšíření tepny nebo výduť dutého orgánu. Pochází z řeckého výrazu aneurynein, který v překladu znamená otvírat. Ke vzniku aneurysmatu tedy výrazně přispívá ztenčení svaloviny a elastické tkáně cévy, jejíž stěnu pak tvoří pouze intima a subintimální vazivová tkáň.

Zatímco některá aneurysmata nevyvolávají u pacientů žádné viditelné příznaky a nejsou nebezpečná, u těch pokročilejších může dojít k ruptuře neboli prasknutí, což způsobuje život ohrožující vnitřní krvácení. Právě proto, že v mnoha případech probíhá aneurysma skrytě a projeví se až v akutní fázi, lékaři považují toto onemocnění za velice nebezpečné.

Příčiny vzniku výdutí

Aneurysma může u pacientů vzniknout z mnoha různých důvodů. Prvním z nich je vrozená méněcennost cévní stěny neboli aneurysma congenitum, kdy jsou změny na stěnách cév (především jejich zeslabení) přítomny již od narození. Kromě toho může být céva poškozena také vlivem poranění nebo úrazu.

Mezi nejčastější příčiny obtíží patří procesy v cévní stěně, jako je například ateroskleróza, cystická medionekróza, zánětlivé onemocnění malých a středních cév kůže, ledvin, periferních nervů, kardiovaskulárního a gastrointestinálního systému (polyarteritis nedosa) nebo také mykotická embolie. V minulosti pak byl vznik aneurysmat spojován především se syfilidou.

Na vině ovšem může být také aroze neboli nahlodání cévy zvnějšku, a to například vlivem tuberkulózy (Rasmussenovo aneurysma), peptického vředu, velkého zánětlivého ložiska nebo zhoubného nádoru. Ke vzniku aneurysmat pak mohou přispět svou měrou také různá genetická onemocnění, jako je Marfanův syndrom, Ehlers-Danlosův syndrom nebo autozomálně-dominantní polycystické onemocnění ledvin.

Rizikové faktory:

• genetické predispozice,
• věk pacienta,
• vysoký krevní tlak,
• ateroskleróza,
• vyšší množství lipidů v krvi,
• kouření.

Druhy aneurysmat

• Pravé aneurysma (aneurysma verum) – tento typ obtíží vzniká prostým vyklenutím cévní stěny vlivem působení intraarteriálního tlaku krve.
• Nepravé aneurysma (aneurysma spurium) – k rozvoji nepravého aneurysmatu dochází roztržením stěny (periarteriální hematom), a to obvykle posttraumaticky či pooperačně. Část tepny je přitom defektní, krev uniká do okolí a tam se ohraničí vazivem.
• Disekující aneurysma (aneurysma dissecans) – v tomto případě se jedná o intramurální hematom.
• Arteriovenosní aneurysma (aneurysma arteriovenosum) – tento druh aneurysmatu představuje píštěl mezi tepnou a žilou.

Pravé aneurysma

Pravá aneurysmata jsou nejčastěji lokalizována na aortě a tepnách Willisova okruhu. Zde přitom můžeme rozlišit několik různých tvarů, které mohou výdutě mít, přičemž nejčastější z nich je první z uvedených:

• vakovité aneurysma (aneurysma saccatum),
• člunkovité aneurysma (aneurysma naviculare),
• vřetenité aneurysma (aneurysma fusiforme),
• difusní aneurysma (aneurysma diffusum),
• hadovité aneurysma (aneurysma serpentinum).

Nepravé aneurysma

V tomto případě se jedná o periarteriální hematom, který se rozvíjí na základě ruptury arterie. Jeho stěnu pak tvoří okolní tkáně stlačené tímto hematomem. Zatímco zčásti zůstává tekutý, zbytek krve se naopak srazí a ohraničení je pak tvořeno trombem, který následně organizuje, přičemž stěna je formována vazivem. Díky stálému přílivu krve se aneurysma může postupně zvětšovat, což vede k provalení do některé tělní dutiny.

Disekce aorty (disekující aneurysma aorty)

Jako disekce aorty se označuje náhlá příhoda s dramatickým průběhem, která bezprostředně ohrožuje pacienta na životě. Jedná se o onemocnění s vysokou úmrtností, pro nějž je typická trhlina ve vnitřní stěně aorty, kterou proudí krev a odlupuje její střední vrstvu od té zevní. Stále se zvětšující krevní sloupec pak tvoří ve stěně aorty falešný kanál, jenž může vstupovat do pravého průsvitu aorty.

Na vině většinou bývají degenerativní změny v hladké svalovině a v elastické tkáni střední vrstvy stěny aorty, přičemž někdy disekce aorty souvisí také s tvorbou cyst. Tepenné postižení se pak označuje jako cystická medionekróza a nejčastější příčinou popsaného stavu bývá hypertenze. Za rozvojem obtíží ale mohou stát také dědičná onemocnění pojivové tkáně, ateroskleróza, vrozené kardiovaskulární vady, záněty tepen, operace nebo různé úrazy.

Disekce může vzniknout kdekoliv v průběhu aorty. Nejčastěji se však objevuje v počátečním úseku vzestupné aorty zhruba do 5 centimetrů od aortální chlopně nebo v sestupné části hrudní aorty přímo za odstupem podklíčkové tepny. To může způsobit rozvoj komplikací, jako je například:

• postižení tepen, které z aorty odstupují,
• nedomykavost aortální chlopně,
• ruptura aorty,
• srdeční selhávání.

Je-li pacient při vědomí, může se u něj projevit náhlá a nesnesitelná bolest v srdeční krajině, která je trhavá či škubavá, ale častá je také bolest v zádech mezi lopatkami. V průběhu cévní příhody se však bolest může postupně přemisťovat s tím, jak se disekce šíří aortou. Tyto komplikace je důležité pomocí vyšetření odlišit od akutního srdečního infarktu. Úmrtnost je přitom nejvyšší v prvních hodinách po rozvinutí příhody, ale i když pacient podstoupí operaci, prognóza zůstává nejistá.

Arteriovenózní aneurysma

Jedná se o patologické propojení tepny a žíly, což zatěžuje srdce a může vést k srdečnímu selhání. Tento problém přitom může být jak vrozený (většinou v mozku), tak i získaný. Ve druhém případě je na vině penetrující poranění, jež postihne tepnu a vedle ní probíhající žílu.

Mykotická aneurysmata

Kromě výše zmíněných druhů se mohou u pacienta projevit také mykotická aneurysmata, která se rozvíjí buď na podkladu endogenních infekcí (bakterémie postihující aortu, femorální tepnu, či popliteální tepnu), nebo na základě exogenní infekce, tedy vlivem penetrujícího poranění (například po katetrizaci nebo při užívání drog). K infekci ovšem může dojít také skrze drobné cévy vyživující stěnu velkých tepen nebo uchycením na aterosklerotických plátech.

Aneurysma aorty

Pokud jde o typy aneurysmat dle lokalizace, mezi nejčastější místa, kde se výdutě u pacientů objevují, patří největší tepna lidského těla. Aorta vychází ze srdce, prochází hrudníkem až do břicha a poté pokračuje až k pánvi, kde se větví na dvě iliacké tepny. Vystupují z ní přitom také všechny důležité tepny, které zásobují hlavu, krk, horní končetiny a vnitřní orgány.

Nejčastější příčinou, která má na svědomí aneurysma aorty, je dnes ateroskleróza. Výskyt zánětlivého postižení a následného zužování cév, jež se rozvíjí na základě ukládání tuku do cévní stěny, je totiž čím dál častější. Obvykle přitom kornatění cév začíná již v mládí, postupem času se zhoršuje a projeví se zhruba kolem 50. nebo 60. roku života.

Aneurysma břišní aorty

Aneurysma břišní aorty označované také jako aneurysma aortae abdominalis (AAA) je nejčastějším typem aneurysmatu, jehož incidence v poslední době stále stoupá. Jedná se o vakovité rozšíření břišní aorty alespoň o polovinu jejího průměru (tedy nad 3 centimetry), které se zhruba 4krát častěji objevuje u mužů než u žen.

Na rozvoji aneurysmatu břišní aorty se může podílet celá řada různých faktorů, které způsobují poškození cévní stěny. Kromě vysokého krevního tlaku a vyššího věku je to hlavně ateroskleróza, tedy proces usazování tukových plátů ve stěně cévy, která je tím pádem oslabená, zúžená a mnohem zranitelnější. Ztrácí také svou normální pružnost, kvůli čemuž není schopná udržet tlak a začne se vydouvat směrem ven.

Aneurysma abdominální aorty postihuje různě dlouhé úseky této tepny, a to od odstupu tepen zásobujících ledviny až po rozvětvení, kdy dále přechází v ilické tepny (do pánve a nohou). Klinicky se tato výduť projevuje jako hmatný odpor v místě, kde se aneurysma nachází. K ruptuře pak ve většině případů dochází bez jakýchkoliv varovných příznaků a šance na záchranu se v takové situaci pohybuje pouze kolem 10 %.

Pokud je útvar malý, většinou nevyžaduje operaci. Stačí, když bude pacient pravidelně docházet na kontroly a zaměří se na zdravý životní styl a případně i úpravu vysokého krevního tlaku. S velikostí aneurysmatu (a s výskytem viditelných symptomů) pak ale roste i riziko jeho ruptury, přičemž průměrné roční přežití u pacientů s výdutí o průměru vyšším než 6 centimetrů je pouze kolem 20 %.

Aneurysma hrudní aorty

V hrudní části aorty není poškození vlivem aterosklerózy tak typické jako v předchozím případě, ale i zde může toto onemocnění způsobit vážné problémy. Mnohem častější v této oblasti bývalo aneurysma způsobené syfilidou, která ve svém třetím stádiu oslabuje a ničí stěnu aorty, což vede právě ke vzniku výdutě.

Aneurysma hrudní aorty bývá nejčastěji lokalizováno ve vzestupné části a v oblouku aorty. Kromě toho, že může dojít k jeho provalení do perikardové dutiny s následnou tamponádou srdce, existuje i riziko postižení aortální chlopně (hypertrofie a dilatace levé komory) a zúžení koronárních tepen (ischémie až infarkt myokardu).

Vzhledem k tomu, že aneurysma hrudní aorty působí tlakem na okolní struktury, jako jsou bronchy, trachea, jícen či nervus laryngeus recurrens, jednotlivé symptomy většinou souvisí právě s těmito komplikacemi. Objevují se ovšem až v pokročilejším stádiu nemoci. K prasknutí jsou pak náchylná hlavně aneurysmata větší než 6 centimetrů.

Aneurysma srdce

Ačkoliv se výdutě nejčastěji vyskytují na cévách, v některých případech může vzniknout aneurysma i přímo na srdci, což lékaři označují jako aneurysma cordis. Většinou se to stává na jeho levé komoře, která je z pohledu tlaku nejvíce namáhaná. Výjimkou však nejsou ani výdutě na ostatních částech srdce, kam patří pravá komora, levá síň či pravá síň.

Tento problém může vzniknout například po rozsáhlejším infarktu myokardu. Když se poškozená srdeční svalovina hojí, na místě vzniká jizva, která se následně může tlakem krve vyklenout ven. To zhoršuje vypuzovací funkci srdce, jelikož stěna vyklenutí se již není schopná stahovat. Výduť se navíc může vyplnit krevní sraženinou, která může u pacienta způsobit embolizaci.

Mezi další možné příčiny srdečního aneurysmatu patří vrozené srdeční vady ze skupiny arytmogenních kardiomyopatií. Srdeční svalovina pak bývá nahrazena vazivem a tukem, což vede k oslabení stěny a vzniku výdutě. Tyto vrozené vady přitom mohou postihnout obě komory srdce. Kromě toho pak existují také pseudoaneurysmata (nepravá aneurysmata) či aneurysmata síňové přepážky.

Aneurysma mozku

Pokud u pacienta dojde k výduti tepen, které zásobují mozek krví, lékaři tento problém označují jako aneurysma tepen Willisova okruhu, aneurysma mozkové tepny, intrakraniální (nitrolební) aneurysma nebo jednoduše aneurysma mozku (aneurysma cerebri). V tomto případě výdutě bývají spíše menší (5–20 milimetrů), kvůli čemuž se někdy nazývají také borůvková aneurysmata, ale na místě se jich může vyskytnout vícero.

Lidský mozek je zásobován krví díky čtyřem velkým tepnám, které se postupně rozbíhají do menších cév. Většina aneurysmat v intrakraniální oblasti přitom vzniká právě na tepnách spodiny mozkové, kde dochází k větvení na drobnější cévy. Ačkoliv přesné příčiny vzniku aneurysmat nejsou známy, riziko jejich rozvoje stoupá u kuřáků či u pacientů s vysokým krevním tlakem. Svou roli prak hraje i přítomnost aneurysmatu u nejbližších rodinných příslušníků.

Riziko rozvoje mozkového aneurysmatu roste s věkem, přičemž k odhalení těchto obtíží dochází nejčastěji až po čtyřicítce. Na vině pak může být také vrozená slabost cévní stěny, patologické zúžení aorty nebo některé genetické onemocnění, kam patří například Marfanův syndrom či Ehlers-Danlosův syndrom.

Před krvácivou příhodou obvykle nemají mozková aneurysmata žádné příznaky, vzácně se však mohou manifestovat velké výdutě, které tlačí na okolní nervy nebo mozkovou tkáň. Jestliže dojde k prasknutí aneurysmatu v cévách, které zásobují mozek, může se rozvinout silné krvácení do mozku (subarachnoidální), což je jedním z druhů hemoragické cévní mozkové příhody.

Aneurysma periferních tepen

V některých případech mohou výdutě vzniknout také na periferních tepnách. Nejčastěji bývají tato aneurysmata aterosklerotická, méně často posttraumatická nebo mykotická. Vzhledem k častým embolickým komplikacím je téměř vždy nutné tyto výdutě chirurgicky odstranit. Mezi nejčastější problémy patří:

• aneurysma lienální tepny (aneurysma a. splenica) – aneurysma na tepně, která zásobuje slezinu,
• aneurysma mezenterických tepen – aneurysma na horní či dolní mezenterické tepně, jež dodávají krev do střev,
• aneurysma renálních tepen – aneurysma na tepnách, které zásobují ledviny,
• aneurysma pánevních tepen (aneurysma a. ilicae) – výduť na párových tepnách pánve,
• aneurysma stehenní tepny (aneurysma a. femoralis) – aneurysma tepen, které začínají nad třísly a pokračují směrem k podkolenní jamce.
• aneurysma podkolenní tepny (aneurysma a. poplitea) – jedno z nejčastějších aneurysmat periferních tepen,
• aneurysma krční tepny neboli krkavice (aneurysma a. carotis) – aneurysma tepen na krku, které zásobují krví mozek.

Jaké má aneurysma příznaky?

Samotné aneurysma ve většině případů pacientům nezpůsobuje žádné na první pohled patrné obtíže a nejčastěji proto lékaři zdravotní komplikace zaznamenají až ve chvíli, kdy výduť praskne. Problémy mohou ovšem nastat v momentě, kdy aneurysma začne utlačovat některou z přilehlých struktur, což výrazně omezí její funkci nebo vyvolá nepříjemné bolesti.

Příznaky aneurysmatu břišní aorty

• bolesti břicha,
• bolesti v dolní části zad,
• pocit pulzování v okolí pupíku,
• vystřelování bolesti do slabin, nohou a hýždí,
• hmatatelný měkký pulzující útvar v břiše,
• šokový stav – bledost, zrychlené dýchání, pokles tlaku.

Příznaky aneurysmatu hrudní aorty

• chrapot,
• sípot,
• otok krku,
• potíže s řečí,
• polykací obtíže,
• bolest na hrudi,
• bolest v horní části zad,
• bolest při tlaku na hrudní kost,
• nevolnost a zvracení.

Příznaky srdečního aneurysmatu

Samotné aneurysma se v tomto případě většinou neprojevuje žádnými viditelnými příznaky, ale způsobuje rozvoj četných komplikací, které mohou být pro pacienta velice závažné. Sem patří například:

• srdeční arytmie (někdy závažná komorová fibrilace),
• cévní mozková příhoda,
• infarkt myokardu,
• prolaps mitrální chlopně,
• ruptura srdečního aneurysmatu.

Příznaky mozkového aneurysmatu

Ačkoliv se před rupturou aneurysmata mozku většinou nijak výrazně neprojevují, ve výjimečných případech se výduť může prozradit příznaky, které souvisí s útlakem okolních hlavových nervů. U pacientů se pak projevují například bolesti v obličeji, výpadky zorného pole, šilhání, dvojité vidění, ochrnutí očních svalů, poruchy řeči nebo problémy s rovnováhou a krátkodobou pamětí.

Pokud pak dojde k prasknutí výdutě, příznaky mohou být velice podobné mozkové mrtvici (cévní mozková příhoda). Nejprve se projeví kruté bolesti hlavy, přičemž někteří pacienti mohou dokonce upadnout do bezvědomí. Krev pak začne dráždit měkkou mozkovou plenu a v nitrolebním prostoru vzniká přetlak. Jaké má tedy aneurysma mozku příznaky?

• náhlá, extrémně silná bolest hlavy,
• krátká ztráta vědomí,
• neklid a zvýšená spavost,
• nevolnost a zvracení,
• změny dechové a tepové frekvence,
• křeče a ztuhnutí šíje,
• celková zmatenost,
• zvýšená teplota.

Bezprostřední úmrtnost na prvotní krvácení se pohybuje kolem 35–40 %. Během 24 hodin po ruptuře dochází u pacientů ke ztuhnutí šíje, přetrvávají bolesti hlavy, objevuje se zvýšená teplota a mohou se projevit také různé poruchy funkce, jako je ochrnutí končetin. To většinou svědčí pro tříštivé krvácení, které poškodilo mozkovou tkáň. Až 66 % pacientů se i po léčbě potýká s trvalými následky v podobě neurologických obtíží.

Diagnostika

Vzhledem k tomu, že o sobě aneurysma obvykle nedává nijak znát, spousta pacientů si své zdravotní obtíže vůbec neuvědomuje. Často se pak stává, že je tento problém odhalen během vyšetření z jiné příčiny, nebo dokonce až ve chvíli, kdy výduť praskne a je nutné okamžitě jednat.

Aneurysma na mozku se diagnostikuje za pomoci zobrazovacích metod. Pokud lékař tuší přítomnost výdutě, která ještě nepraskla, ve většině případů se využívá hlavně magnetická rezonance nebo angiografie, což je rentgenové vyšetření tepny pomocí kontrastní látky vpíchnuté do žíly. Existuje-li naopak podezření na prasklé aneurysma, provádí se diagnostika pomocí CT nebo lumbální punkce.

Pokud jde o aneurysma aorty, velkou břišní výduť je obvykle možné nahmatat či zaslechnout pomocí fonendoskopu, ale v ostatních případech bohužel zůstává skrytá. Jako zobrazovací metoda zde v první fázi slouží ultrazvuk, přičemž lepší zhodnocení aneurysmatu pak poskytuje CT vyšetření, MRI či angiografie. Hrudní aneurysma pak pomůže odhalit rentgenový snímek nebo EKG.

Léčba aneurysmatu

Způsob léčby aneurysmatu vždy závisí na jeho velikosti a na tom, jak vysoké riziko ruptury u pacienta hrozí. Při volbě vhodné terapie pak lékař vždy musí brát v potaz také věk nemocného, jeho celkový zdravotní stav a další onemocnění, s nimiž se potýká.

Pokud jde o malé aneurysma s nízkým rizikem prasknutí, lékař obvykle doporučí pouze pravidelné kontroly. Kromě toho může pacientovi předepsat také léky na snížení krevního tlaku nebo medikamenty normalizující hladinu krevních tuků a cholesterolu. Doporučit lze také některá režimová opatření či dokonce výraznou změnu životního stylu, aby v budoucnu k ruptuře nedošlo. Mezi nejdůležitější preventivní kroky přitom patří:

• zdravé stravování,
• udržování optimální tělesné hmotnosti,
• pravidelný pohyb (procházky či sport),
• snížená konzumace alkoholu,
• úplné odvyknutí kouření.

Chirurgická léčba výdutě aorty

U velkého aneurysmatu je obvykle nutné podstoupit plánovaný nemocniční zákrok na oddělení cévní chirurgie. Chirurgická léčba přitom spočívá hlavně v rekonstrukci cévy a odstranění vzniklého vaku. První možností je endovaskulární zákrok, při němž se vnitřkem tepny přes femorální tepnu z třísla do místa výdutě zavede stent (cévní protéza), čímž dojde k překrytí a přemostění aneurysmatu.

Druhým způsobem je pak otevřená operace, při níž se aneurysma překlene syntetickou cévní náhradou či stentgraftem. Při operaci břišní aorty se provádí velký řez středem břicha, kterým se lékaři mohou dostat až k aortě. Ta se následně zasvorkuje, rozřízne a dovnitř je umístěn stentgraft. Hlavně u aneurysmat na končetinách se pak provádí také obchvat aneurysmatu bypassem.

Chirurgická léčba mozkové výdutě

Někdy je nutná i v případě aneurysma mozku operace, která zajistí, aby nedošlo k ruptuře výdutě a smrti pacienta. Existují přitom dva hlavní způsoby, jak chirurgický zákrok probíhá. Prvním z nich je aneurysma coiling neboli endovaskulární zákrok, kdy jsou do aneurysmatu pomocí mikrokatetru vloženy spirálky, které jej vyplní a tím následně zabrání průtoku krve přes výduť.

Další možností je metoda označovaná jako aneurysma clipping, což je otevřená operace mozku, kdy lékař umístí na cévu přivádějící krev do prasklého aneurysmatu svorku. To následně zabrání dalšímu krvácení. Riziko rozvoje komplikací, jako je například infekce, je ovšem v tomto případě výrazně vyšší než u metody předchozí.

Léčba v případě ruptury

Pokud aneurysma praskne, je nutné bezodkladně vyhledat lékaře a přistoupit k urgentnímu operativnímu řešení. Bez chirurgického zákroku totiž pacienti mají pouze malou šanci na přežití.

Zdroje: nzip.cz, wikiskripta.eu, nemoci.vitalion.cz, anamneza.cz