Akutní myeloidní leukémie trápí hlavně pacienty po šedesátce. Co ji způsobuje?

Co je leukémie?

Pod tímto názvem se ukrývá heterogenní skupina zhoubných nádorových onemocnění krve a kostní dřeně, která postihují bílé krvinky (leukocyty). Jako samostatnou chorobu leukémii roku 1845 poprvé nezávisle na sobě popsali dva vědci, a to konkrétně John Hughes Bennet a Rudolf Virchow. Zatímco první hovořil o „leukemii“, druhý nazval dané onemocnění „leukocytemií“.

Zjednodušeně by se leukémie dala popsat jako rakovina krve. Název tohoto zdravotního problému přitom vychází z řeckého slova leukos, které znamená bílý, a koncovky –emie, jež značí přítomnost něčeho v pacientově krvi. Vzhledem k tomu, že jsou v tomto případě postiženy leukocyty, můžete se setkat také s označením bílá nemoc či bělokrevnost.

Mechanismus leukémie

Krevní buňky se tvoří v kostní dřeni, což je houbovitá tkáň, která vyplňuje dutinu dlouhých kostí a prostory mezi trámci spongiosy. Existují přitom hned tři různé typy kostní dřeně, konkrétně červená, v níž vznikají červené krvinky (erytrocyty), krevní destičky (trombocyty), ale i většina bílých krvinek (leukocyty), dále pak žlutá a šedá. Jakmile nezralé buňky dostatečně vyrostou, kostní dřeň je uvolní do krevního oběhu, čímž zároveň zajišťuje jejich rovnoměrné zastoupení.

Zdravé bílé krvinky plní v lidském těle řadu důležitých funkcí. Jsou součástí imunitního systému, jenž chrání organismus před působením choroboplodných zárodků, čímž pomáhají předcházet rozvoji infekčních onemocnění. U pacientů potýkajících se s leukémií se však tvorba krvinek vymyká kontrole, takže vznikají abnormální nefunkční leukocyty, které neumírají, nezadržitelně se množí a postupně začínají utlačovat ostatní buňky kostní dřeně.

Tím pádem dochází k útlumu tvorby červených krvinek, které jsou zodpovědné za přenos kyslíku z plic do tkání. To má za následek nedostatečné zásobení organismu potřebným kyslíkem a rozvoj anémie (chudokrevnosti). Kromě toho je ale omezena také tvorba krevních destiček a funkčních bílých krvinek, což vyústí v opakované infekce a zvýšenou krvácivost.

Mezi další typické příznaky leukémie se pak řadí také bolesti kostí, nechutenství, bledost nebo zvýšená únava. Aby toho však nebylo málo, leukemické buňky putují z kostní dřeně také do periferní krve, kde se nadále množí, vytváří nádorovou infiltraci a poškozují okolní orgány. Lékaři pak mohou zaznamenat například zvětšení sleziny, jater nebo mízních uzlin, přičemž výjimkou není ani infiltrace centrálního nervového systému. [1]

Příčiny leukémie

Díky přesnějším diagnostickým metodám se lékařům během posledních let daří odhalit leukémii v poměrně raných stádiích, což hraje důležitou roli také při včasném nasazení vhodné terapie. Pokud jde o to, jaké faktory mohou mít na rozvoj tohoto onemocnění vliv, vždy záleží na tom, o jaký konkrétní typ leukémie se jedná. Svou roli zde hrají například:

• expozice ionizujícímu záření,
• genetické predispozice (například Downův syndrom, Recklinghausenova nemoc, Fanconiho anémie, Klinefelterův syndrom, myelodysplastický syndrom nebo přítomnost filadelfského chromozomu),
• vzácné virové infekce (například virus HTLV-1 či virus Epstein Barrové),
• některé chemické látky a karcinogeny (benzen, toluen, xylén, cytostatika, pesticidy). [2]

Druhy leukémií

Obecně se tato onemocnění dělí do několika skupin, a to buď v závislosti na rychlosti jejich progrese, nebo podle toho, které buňky byly maligní transformací postiženy. Existují totiž dva prekurzory leukocytů, kterými jsou myeloidní buňky (konečným stádiem jsou granulocyty, monocyty, erytrocyty a trombocyty) a lymfoidní buňky (konečným stádiem jsou T-lymfocyty, B-lymfocyty, NK buňky a plasmocyty).

Leukémie se proto dělí na myeloidní, které typicky vycházejí z elementů granulocytopoesy, a lymfoidní (lymfoblastické), které nejčastěji vycházejí z prekurzorů B-lymfocytů. Kromě toho pak u některých pacientů dochází k maligní transformaci pluripotentní kmenové buňky, která obsahuje prekurzory myeloidní i lymfoidní řady.

Podle klinického průběhu lékaři rozlišují leukémie akutní a leukémie chronické. V prvním případě u pacientů dochází k velice rychlé a překotné tvorbě buněk, které nejsou schopné vyvinout se v plnohodnotné bílé krvinky. Ve druhém případě je tvorba buněk sice pomalá a dokonce často dozrávají v dospělé formy, ale nedochází zde k jejich přirozenému odumírání (apoptóze).

V závislosti na tom, u kterých krvetvorných buněk (myelocytární řada či lymfocytární řada) se projevil zvrat v nádorové bujení, a jak rychle k tomu došlo, pak lékaři rozlišují čtyři hlavní typy leukémie. Sem se řadí:

• akutní lymfoblastická leukémie (ALL),
• akutní myeloidní leukémie (AML),
• chronická lymfocytární leukémie (CLL),
• chronická myeloidní leukémie (CML). [3, 4]

Akutní myeloidní leukémie

Jako akutní myeloidní leukémie (AML) se označuje maligní klonální onemocnění hematopoetické tkáně, které má na svědomí akumulaci nezralých myeloidních buněk (blastů) v kostní dřeni a dalších tkáních. Ty sice velmi rychle zaplaví pacientův organismus, ale vlivem své nezralosti nefungují tak, jak by měly, což vede k selhání krvetvorby (útlak a snížení tvorby zdravých krevních buněk).

Nemocní, u nichž se akutní myeloidní leukémie projeví, jsou pak mnohem náchylnější k různým infekcím, jejich imunita je vážně oslabená a důsledkem může být také rozvoj anémie. Počet leukocytů v krvi se liší případ od případu, ale čím více nezralých bílých krvinek v pacientově organismu koluje, tím je nemoc závažnější. Ačkoliv někdy je množství leukocytů relativně v normě, jindy může být až desetinásobně vyšší.

Ve vzácnějších případech se pak blasty začnou šířit z krevního oběhu také do některých orgánů, jako jsou játra, slezina, kůže, lymfatické uzliny, mozek, mícha nebo třeba varlata. Lékaři pak hovoří o extramedulárním postižení, které zasahuje i mimo kostní dřeň. [5]

Výskyt akutní myeloidní leukémie

AML je nejčastější variantou akutní leukémie, která postihuje dospělé pacienty. Ačkoliv se výjimečně může objevit také u mladších osob (postihuje převážně dospívající starší 15 let), výskyt tohoto onemocnění typicky narůstá společně s přibývajícím věkem. Medián věku, kdy nejčastěji dochází ke stanovení diagnózy, je přitom 65 let.

Důležité je ovšem rozlišovat AML rozvíjející se de novo, a sekundární AML, která vznikla v důsledku chronického onemocnění kostní dřeně. Zatímco u lidí po padesátce se roční incidence pohybuje kolem 3–4 případů na 100 000 obyvatel, v 70 letech to může být až 15 případů na 100 000 obyvatel a v případě jedinců starších 80 let četnost narůstá až na 22 případů na 100 000 obyvatel. Tento exponenciální růst je přičítán hlavně vyššímu výskytu AML s myelodysplastickými rysy. [6]

Příčiny akutní myeloidní leukémie

Za rozvoj tohoto onemocnění je zodpovědná maligní transformace kmenové hematopoetické buňky, která se pak diferencuje v myeloidní či myelomonocytární blasty (velice vzácně také v erytroidní nebo megakaryocytární blasty). Původ těchto zdravotních komplikací je přitom multifaktoriální a svou roli zde může hrát řada různých faktorů, jako je například:

• působení ionizujícího záření (radioterapie nádorového onemocnění, havárie jaderných zařízení),
• kontakt s kancerogenními chemikáliemi, kam patří benzen, herbicidy, pesticidy, alkylační cytostatika nebo inhibitory topoizomerázy II,
• vzácné vrozené stavy, jako je Fanconiho anémie, Kostmannův syndrom, Downův syndrom, Klinefelterův syndrom či Wiskott-Aldrichův syndrom,
• některá onemocnění krvetvorby, kam patří myelodysplastický syndrom, primární myelofibróza či polycythemia vera. [7, 8]

Klasifikace AML

Ačkoliv v minulosti existoval systém, podle kterého bylo možné akutní myeloidní leukémie zařadit do několika samostatných kategorií, v roce 2016 se Světová zdravotnická organizace (WHO) rozhodla provést jeho revizi, a to na základě nových klinických, prognostických, morfologických, imunofenotypových a genetických dat. V současné době je proto klasifikace AML založena na multiparametrickém přístupu:

• AML s rekurentními genetickými abnormalitami,
• AML s myelodysplastickými změnami,
• AML jako důsledek předchozí terapie,
• AML nezařazena do jiné kategorie (NOS),
• myeloidní sarkom,
• myeloidní proliferace u Downova syndromu.

Skupina akutních myeloidních leukémií, které lékaři řadí do kategorie NOS (not otherwise specified), zahrnuje takové případy, jež nesplňují kritéria pro zařazení do žádné z dalších blíže specifikovaných tříd. Patří sem například:

• AML s minimální diferenciací,
• AML bez maturace,
• AML s maturací,
• akutní myelomonocytární leukémie,
• akutní monoblastická a monocytární leukémie,
• čistá erytroidní leukémie,
• akutní megakaryoblastická leukémie,
• akutní bazofilní leukémie,
• akutní panmyelóza s myelofibrózou.

Kromě toho pak existuje také klasifikační systém založený na morfologickém a cytochemickém hodnocení blastů, který vznikl roku 1976. Jde o konsenzus francouzských, amerických a britských odborníků na danou problematiku, který se označuje také jako FAB. [9, 10]

Jaké má akutní myeloidní leukémie příznaky?

Onemocnění má obvykle prudký nástup a pacientův stav se rychle zhoršuje. Příznaky odpovídají obecným rysům leukémie, přičemž nezralé bílé krvinky nejsou schopné plnit obrannou funkci a narušují tvorbu ostatních krevních buněk. Nejprve se přitom v rámci akutní myeloidní leukémie dostaví nespecifické příznaky, kam patří například:

• celková únava,
• pocit vyčerpání,
• malátnost,
• nechutenství,
• úbytek hmotnosti,
• vyšší tělesná teplota,
• výrazné noční pocení.

Nemoc může zpočátku připomínat chřipku, jelikož pacienti bývají velice slabí, ztrácí chuť k jídlu a trápí je zvýšená teplota. Těmto symptomům, které se typicky objevují již několik měsíců před stanovením diagnózy, však lidé obvykle nevěnují dostatek pozornosti a jejich výskyt přičítají zvýšené fyzické nebo psychické zátěži. Později však zaznamenají příznaky způsobené útlakem běžné krvetvorby, které jsou kombinací anémie, neutropenie a trombocytopenie. [11]

Nedostatek červených krvinek

Anémie neboli chudokrevnost, která spočívá ve snížení koncentrace hemoglobinu v pacientově krvi, se typicky projevuje únavou a sníženou výkonností. Nemocní pak obvykle zaznamenají také bušení srdce, šelest v uších nebo závratě. Kromě toho se pacienti rychle zadýchají i při běžné námaze, jako je například chůze do schodů.

Nedostatek krevních destiček

Pro trombocytopenii je typické déletrvající krvácení z nosu nebo z dásní, které může být v některých případech velice závažné. Dále se pak přidává také krvácení do kůže, a to v různém rozsahu. Zatímco u některých pacientů jde pouze o petechie, což jsou drobné krevní výronky fialové nebo červené barvy, jiní mohou zaznamenat tvorbu rozsáhlých kožních podlitin (hematomů). Výjimkou pak není ani silné gynekologické krvácení nebo další podobné obtíže.

Nedostatek funkčních bílých krvinek

Neutropenie má na svědomí často se opakující infekce. Pacienty trápí například těžké angíny, záněty horních i dolních dýchacích cest, záněty nosních dutin, záněty v ústech nebo nepříjemné močové infekce. Tyto zdravotní problémy navíc jen velmi špatně reagují na antibiotickou léčbu, mívají poměrně agresivní průběh a velice často se vrací.

Syndrom leukostázy

Jako syndrom leukostázy lékaři označují příznaky, které jsou způsobené zvýšeným množstvím leukemických buněk v pacientově krvi. U nemocných může být patrná hyperleukocytóza, což znamená, že hodnota bílých krvinek stoupne nad 100 000/μl. Tento obrovský počet leukemických buněk pak způsobí ztížený průchod krve malými cévami, hypoxii a krvácení při jejich ruptuře.

Postižené tkáně nejsou dostatečně zásobené kyslíkem a dalšími potřebnými živinami, což vede k narušení jejich normální funkce. Typická je třeba leukostáza v plicích, která má na svědomí dušnost. Pokud dojde k narušení činnosti mozku, pacient zaznamená hlavně silné bolesti hlavy, závratě, slabost na jedné straně těla nebo nepříjemné poruchy zraku. Dysfunkce postižených orgánů přitom může vyústit až v rozvoj komplikací, které pacienta ohrožují na životě.

Rozvine-li se u pacienta syndrom leukostázy, léčba se obvykle provádí prostřednictvím leukaferézy a cytoredukce, což by mělo zmírnit jednotlivé symptomy a zároveň předejít dalším komplikacím. Principem leukaferézy je přitom oddělení leukemických buněk z krve prostřednictvím speciálního přístroje (separátor krevních buněk) a jejich následné odstranění.

Hromadění leukemických buněk v dalších orgánech

Dojde-li k infiltraci jater a sleziny, pacienti trpící akutní myeloidní leukémií obvykle pociťují nepříjemné bolesti břicha a mohou zaznamenat také jeho nepřirozené zvětšení. Infiltrace pokožky se pak typicky projevuje výsevem vyrážky, která sice nesvědí, ale posupně se rozšiřuje. Vzácně se pak leukemické buňky šíří také do lymfatických uzlin na krku, v podpaží nebo v tříslech, které jsou zvětšené a tuhé na dotek. U některých typů AML navíc dochází k infiltraci dásní, což vede k jejich zbytnění (hyperplazii).

Další komplikace

U pacientů trpících akutní myeloidní leukémií se může projevit také syndrom nádorového rozpadu, který se rozvíjí vlivem rozpadu většího množství cirkulujících nádorových buněk (v tomto případě leukemických blastů). K tomu dochází často z důvodu terapie prostřednictvím cytostatik nebo protilátek, ale i spontánně. Důsledkem je pak renální selhání, hyperkalémie, hyperfosfatémie a hyperurikémie.

Dalším život ohrožujícím stavem je pak diseminovaná intravaskulární koagulace (DIC), kdy rozsáhlá aktivace koagulační kaskády způsobí vznik mnohačetných trombů, což vede k ischemii orgánů a zvýšené krvácivosti. Tento stav je typický hlavně pro akutní promyelocytární leukémie a pro akutní monocytární leukémie. [12, 13, 14]

Diagnostika

Jelikož příznaky AML bývají zpočátku nevýrazné nebo připomínají jiné onemocnění, je nutné provést řadu vyšetření, která lékařovo podezření buď potvrdí, nebo vyvrátí. Stěžejní jsou v tomto případě krevní testy a vyšetření vzorku kostní dřeně. Kromě toho však existuje i řada dalších testů, pomocí kterých je možné určit konkrétní typ leukémie a monitorovat účinnost nasazené léčby.

Krevní obraz

Pokud existuje podezření na diagnózu AML, prvním krokem, který je potřeba učinit, je vyšetření krevního obrazu s diferenciálním rozpočtem bílých krvinek. Lékaři se přitom soustředí na počet leukocytů, erytrocytů i trombocytů. U pacientů trpících akutní myeloidní leukémií bývá patrná především anémie v kombinaci se sníženým počtem krevních destiček.

Celkové množství bílých krvinek se u pacientů značně liší. Jejich počet může být totiž zvýšený, ale i normální nebo dokonce snížený. Základem pro stanovení diagnózy je proto přítomnost myeloidních blastů, což lékař následně potvrdí také prostřednictvím vyšetření kostní dřeně. Kromě toho se pak vyšetření krevního obrazu provádí také při pravidelných kontrolách a slouží k zachycení případného relapsu AML po ukončení léčby.

Vyšetření kostní dřeně

Nejčastěji se používá sternální punkce, kdy lékař po lokálním umrtvení pacientům do hrudní kosti zavede speciální punkční jehlu, pomocí které odebere malé množství kostní dřeně. Získaný vzorek se pak stane základem pro řadu laboratorních testů. Pouze výjimečně je nutné odebrat větší množství kostní dřeně, což se provádí z lopaty kosti kyčelní.

K základním vyšetřením patří mikroskopická analýza nátěru dřeňové krve na sklíčku, jejímž výsledkem je tzv. myelogram. Pokud lékaři v kostní dřeni odhalí přítomnost více než 20 % nezralých leukemických blastů, diagnóza AML se potvrdí (není to však podmínkou u některých geneticky přesně definovaných skupin akutní myeloidní leukémie).

Kromě toho se pak provádí také vyšetření průtokovou cytometrií, což je metoda, která lékařům umožní odhalit přítomnost různých znaků uvnitř jednotlivých krvinek, ale také na jejich povrchu. Ve sporných případech je toto vyšetření velice užitečné, protože dokáže odlišit akutní myeloidní leukémii od akutní lymfoblastické leukémie a zároveň pomáhá určit konkrétní typ AML.

Kromě výše zmíněných testů však lékaři obvykle provádí také řadu dalších vyšetření, která jim pomohou získat představu o celkovém zdravotním stavu pacienta, jsou rozhodující pro výběr správné léčebné metody, mohou odhalit přidružené zdravotní komplikace a dokáží také určit rizikovou skupinu či prognózu AML. Sem patří:

• vyšetření funkce ledvin,
• vyšetření funkce štítné žlázy,
• jaterní testy,
• testy srážlivosti krve,
• EKG (elektrokardiografie),
• cytogenetické vyšetření,
• vyšetření FISH,
• molekulárně genetické vyšetření,
• rentgenové vyšetření (RTG),
• ortopantomogram (OPG),
• ultrazvuk srdce a břicha,
• ORL vyšetření,
• stomatologické vyšetření,
• gynekologické vyšetření. [15, 16]

Diferenciální diagnostika

V rámci diferenciální diagnostiky je pak nutné odlišit choroby, které mohou mít shodné nebo velice podobné příznaky. Sem patří například:

• akutní lymfoblastická leukémie,
• jiné typy leukémie a lymfomy,
• aplastická anémie,
• myelodysplastický syndrom,
• primární myelofibróza,
• kostní dřeň infiltrovaná buňkami karcinomů,
• poškození kostní dřeně vlivem užívaných léků,
• infekční mononukleóza. [17]

Léčba akutní myeloidní leukémie

Vzhledem k tomu, že AML představuje různorodou skupinu onemocnění, která mají odlišný klinický průběh, je nutné vzít při volbě vhodné léčebné metody v potaz řadu faktorů. Kromě konkrétního typu akutní myeloidní leukémie jde také o prognózu (výsledky cytogenetického a molekulárně genetického vyšetření), věk pacienta a přítomnost dalších zdravotních obtíží.

Dále pak lékaři hodnotí také klinické riziko, které závisí na počtu blastů, které se v době stanovení diagnózy v pacientově krvi nachází. Svou roli zde ovšem hraje i úspěšnost indukční léčby, která se hodnotí podle počtu blastů v kostní dřeni zhruba 14–21 dnů po zahájení terapie. [18]

Léčba pacientů ve věku do 60–65 let

Cílem terapie je samozřejmě zbavit pacienta leukemických buněk, k čemuž slouží řada léčebných postupů. Základem je v tomto případě ale stále chemoterapie, která spočívá v podávání cytostatik, a to především prostřednictvím infuzí do žíly. Samotná terapie AML se pak dělí do dvou stádií, konkrétně na indukční a konsolidační léčbu.

Obvykle je přitom nutné zavést pacientovi centrální žilní katétr (zpravidla do krční, podklíčkové nebo stehenní žíly), který je vhodný k aplikaci většiny léčebných přípravků, ale i k odběrům krve, která je potřebná pro řadu různých vyšetření. Zároveň ušetří pacienta od neustálého napichování periferních žil (hlavně na předloktí). [19, 20, 21]

Indukční léčba

V této první fázi se lékaři snaží odstranit leukemické buňky z krve pacienta a zároveň snížit jejich množství v kostní dřeni. Cílem je tedy kompletní remise akutní myeloidní leukémie. Pacientům jsou proto podávány cytostatické látky, kam patří cytosinarabinosid (Ara-C) a léky ze skupiny antracyklinů. Pokud se leukemické buňky navíc rozšířily také do CNS, pacientům jsou cytostatické látky podávány i formou lumbální punkce do mozkomíšního moku.

Ačkoliv indukční léčba slouží k vyčištění kostní dřeně od leukemických buněk, zároveň dočasně utlumí další krvetvorbu, což trvá zhruba 3–4 týdny. Kvůli obavám z možných komplikací, jako je krvácení nebo riziko infekce, je tedy nutné pacienta hospitalizovat. Zda je léčba úspěšná, se pak hodnotí zhruba 14–21 dnů po jejím zahájení. Lékař provede sternální punkci a zaměří se na počet blastů v kostní dřeni.

Pokud leukemické buňky v kostní dřeni přetrvávají (více než 5 %), indukce je vyhodnocena jako nedostatečná. Poté je třeba přistoupit k tzv. reindukční léčbě, což je další cyklus chemoterapií. Definitivní zhodnocení účinnosti této terapie se následně provede po úplné obnově krvetvorby (21.-35. den od zahájení chemoterapie). [22]

Konsolidační léčba

Zatímco indukční terapie si klade za cíl dosáhnout kompletní remise AML, cílem konsolidační (postremisní) terapie je její dlouhodobé udržování a snaha zabránit budoucímu návratu onemocnění. V kostní dřeni pacienta totiž stále přežívá malé množství leukemických buněk, které jsou vlivem léčby neaktivní a nemnoží se, ale mají potenciál růstu a po nějaké době se mohou „probudit“, takže dochází k relapsu onemocnění.

Konsolidační léčba může mít mnoho podob, a to v závislosti na několika faktorech, jako je věk pacienta, cytogenetické a molekulárně genetické riziko leukémie, přítomnost dalších zdravotních obtíží nebo možnost využít pomoci dárce kostní dřeně. Podle toho se pak rozlišuje:

• konsolidační chemoterapie – zhruba 3–4 cykly intenzivní chemoterapie formou nitrožilních infúzí, což se provádí za hospitalizace,
• konsolidační chemoterapie s transplantací vlastních krvetvorných buněk – podání 2–3 cyklů konsolidační chemoterapie s následným odebráním a zmražením vlastní kostní dřeně, po kterém přichází vysoká dávka chemoterapie a podání dříve odebraných krvetvorných buněk, díky čemuž dojde k obnovení krvetvorby,
• konsolidační chemoterapie s transplantací krvetvorných buněk od příbuzného nebo nepříbuzného dárce – v případě, že je riziko, které plyne z návratu akutní myeloidní leukémie, vyšší než riziko plynoucí z alogenní transplantace nebo samotná chemoterapie k vyléčení AML nestačí. [23]

Léčba pacientů starších 65 let

S přibývajícím věkem se riziko rozvoje akutní myeloidní leukémie neustále zvyšuje, přičemž zhruba polovina všech pacientů, kteří se s tímto onemocněním potýkají, je starší 65 let. U těchto osob je však při léčbě nutné postupovat odlišně, a to s ohledem na omezené rezervy organismu a časté přidružené choroby (cukrovka, onemocnění plic…).

Výběr terapeutické metody vždy závisí na celkovém zdravotním stavu pacienta a fungování jednotlivých orgánů. Poté je možné zvolit intenzivní, paliativní nebo symptomatickou léčbu, a případně zařadit pacienta do klinické studie.

Intenzivní léčba

Pokud lékaři zhodnotí, že je pacient ve velmi dobrém klinickém stavu, může podstoupit stejný typ indukční a konsolidační chemoterapie jako lidé mladší 65 let, u nichž se nevyskytují žádné závažné komplikace. Cílem je úplné vyléčení akutní myeloidní leukémie.

Paliativní léčba

V tomto případě se pacientům podávají nízké dávky chemoterapie (nejčastěji cytosinarabinosidu), přičemž cílem dané terapie není pacienta vyléčit, ale potlačit aktivitu akutní myeloidní leukémie na co nejdelší dobu a oddálit progresi daného onemocnění. Účinnost této léčebné metody se liší případ od případu. Zatímco někdy je pouze krátkodobá, jindy může vést k remisi.

Symptomatická léčba

Cílem tohoto přístupu je utlumení příznaků a doprovodných komplikací, které akutní myeloidní leukémii provázejí. Doporučuje se u pacientů ve špatném zdravotním stavu, u nichž se projevilo jiné závažné onemocnění nebo je trápí mnohočetné souběžně probíhající choroby. Tímto způsobem se jim lékaři snaží zajistit co nejvyšší kvalitu života. Součástí symptomatické léčby jsou pravidelné transfuze červených krvinek a krevních destiček, což u pacientů ve špatném zdravotním stavu probíhá za hospitalizace.

Zařazení do klinické studie

Pokud pacient splní podmínky pro zařazení do některé z právě probíhajících klinických studií (klinické hodnocení nového léčiva), jeho terapie bude spočívat v pravidelném podávání nových látek, u kterých předchozí fáze klinických zkoušek prokázaly, že by mohly být při léčbě akutní myeloidní leukémie účinné. [24, 25, 26]

AML neodpovídající na léčbu

Zatímco v některých případech bývá léčba velice úspěšná a lékařům se podaří dostat AML plně pod kontrolu, jindy se bohužel ani pomocí intenzivní léčby s využitím transplantace kostní dřeně nepodaří dosáhnout kompletní remise. V takovém případě je nutné rozhodnout, jakým směrem se bude terapie nadále ubírat.

Jednou z možností je intenzivní záchranná léčba, která spočívá v podání chemoterapie složené z jiných cytostatických látek, než byly použity během předchozí terapie, nebo v podání vysokých dávek dříve použitých léčiv. Najde-li se vhodný dárce, je nutné přistoupit k alogenní transplantaci krvetvorných buněk. AML ovšem musí předtím alespoň částečně zareagovat na záchrannou chemoterapii.

Pokud by pacienti nezvládli komplikace, které by s sebou intenzivní záchranná léčba mohla přinést, typicky se volí paliativní přístup, kdy se již lékaři nesnaží nemoc vyléčit, ale pomocí menších dávek chemoterapie zpomalit její progresi. Poté se většinou přechází na léčbu symptomatickou (pravidelné transfúze červených krvinek a krevních destiček). Kromě toho ale samozřejmě existuje i možnost zařazení do klinické studie. [27, 28]

Možné komplikace léčby

Nejrizikovějším stádiem léčby, kdy u pacienta může dojít k rozvoji nepříjemných zdravotních komplikací, je doba podávání chemoterapie a několik následujících týdnů po jejím ukončení. Vlivem této léčby totiž dochází k útlumu tvorby krvinek v kostní dřeni, což se klinicky může projevit například jako:

• celková slabost a pocit vyčerpání,
• dušnost, bušení srdce a závratě,
• zvýšená teplota, zimnice či třesavka,
• vznik petechií na horních a dolních končetinách,
• opakované a těžko zastavitelné krvácení z nosu nebo dásní,
• krvácení do mozku (mozková mrtvice),
• závažné infekční komplikace.

Podání chemoterapie vede k výraznému poklesu funkčních bílých krvinek v pacientově krvi, a to hlavně neutrofilů, které brání organismus před bakteriálními a houbovými infekcemi. Když je však lidské tělo takto oslabené, mohou ho ohrozit i mikroorganismy, které běžně osidlují pokožku a střeva nebo jsou součástí okolního prostředí.

Dojde-li k rozvoji infekce, původně mírné příznaky mohou rychle přejít až v život ohrožující stav. Pokud tedy pacient po chemoterapii zaznamená zvýšenou teplotu, zimnici nebo rychle progredující slabost, měl by ihned kontaktovat lékaře. Ten pacientovi co nejdříve podá antibiotika a infuzní roztok k zavodnění. Pozor si ovšem dejte i na další známky infekce, jako je rýma, kašel, bolest v krku, průjem nebo pálení a řezání při močení.

Kromě výše zmíněných obtíží se však ve spojitosti s léčbou mohou dostavit také další zdravotní problémy, jako je například mukozitida neboli poškození sliznice zažívacího traktu. To se pak projeví například pocitem nevolnosti, zvracením, bolestmi břicha, bolestmi v krku nebo třeba ztrátou chuti. K dalším možným komplikacím se řadí ztráta vlasů nebo záněty žil po chemoterapii. [29]

Jaká je u akutní myeloidní leukémie prognóza?

Stejně jako v případě mnoha jiných onemocnění je také u akutní myeloidní leukémie prognóza závislá na několika různých faktorech. Jde například o věk pacienta, konkrétní typ AML, cytogeneticko-molekulární změny nebo odpověď organismu na chemoterapii. U starších pacientů bývá prognóza celkově špatná, a to i v momentě, kdy jsou schopní podstoupit intenzivní chemoterapii.

Neléčená AML vždy končí smrtí pacienta. Podle karyotypu leukemických buněk, který lékaři odhalí cytogenetickým a molekulárně genetickým vyšetřením, pak můžeme pacienty zařadit do 3 prognostických skupin, a to konkrétně s příznivou, s intermediární nebo se špatnou prognózou. Mezi příznivé varianty se přitom řadí třeba AML s t(8;21) nebo AML s inv(16)(p13;q22) či t(16;16)(p13;q22).

Pacienti mladší 55–60 let dosáhnou kompletní remise zhruba v 60–80 % případů. U starších věkových skupin se však do tohoto stádia dostane pouze polovina nemocných. Celkové přežití se pak u mladších pacientů pohybuje kolem 50 %, zatímco u těch starších maximálně mezi 15 až 20 %. Při podstoupení alogenní transplantace krvetvorných kmenových buněk po třech letech přežívá asi 40–60 % pacientů. [30]

Zdroje: labtestsonline.cz, wikiskripta.eu, internimedicina.cz, nhs.uk, leukemia-cell.org, onkologiecs.cz, medicinapropraxi.cz, pubmed.ncbi.nlm.nih.gov