Co se dozvíte v článku
Co je parasomnie?
Jedná se o heterogenní skupinu abnormálních stavů, které se objevují během spánku nebo jsou nějakým způsobem vázané na jeho stadia a změny. Většinou se tedy objevují v průběhu noci, kdy pacient klidně spí, ale mohou člověka trápit také při usínání nebo probouzení. Nebývají ovšem provázeny psychopatologií v době, kdy je člověk v plně bdělém stavu.
Ačkoliv si to mnozí lidé mohou myslet, ve skutečnosti nejde o primární poruchu spánku a zároveň se nejedná ani o poruchu mechanismů změny bdělosti na spánek a naopak. Jde spíše o stavy, které spánek jako takový provázejí. Parasomnie přitom na rozdíl od dyssomnie nezahrnuje poruchy, které ovlivňují kvalitu, množství nebo časování spánku (například nespavost nebo hypersomnie).
Příčiny parasomnií
Ve většině případů bývají parasomnie provokovány stresem, ale mohou být také projevem poruchy koordinace biologických a psychologických procesů v lidském organismu. Konkrétně se jedná o narušení pochodů v centrálním nervovém systému vznikajících v průběhu spánku. Svou roli zde pak samozřejmě hraje i dědičnost.
Poruchy spánku, které se řadí mezi parasomnie, se nejčastěji objevují v hlubokém spánku a mají podobné genetické vzorce, které se mohou navíc kombinovat. Obtíže přitom mohou být primárně psychogenní (způsobené psychickými vlivy), kam patří především noční děsy, noční můry nebo náměsíčnost, ale i organické.
Nejvíce postiženi bývají malí pacienti, u nichž jsou parasomnické stavy často považovány za fyziologické. V tomto případě tedy bývají spojovány s vývojem dítěte, zatímco u dospělých se často hovoří o emočních faktorech, které mívají na vznik poruchy výrazný vliv. Problémy pak mohou být způsobeny také užíváním některých léků nebo užíváním drog.
Výskyt parasomnií ovšem může souviset také s některými neurodegenerativními problémy, jako je například Parkinsonova nemoc či Alzheimerova choroba. V takovém případě mohou být projevy parasomnie pouze jedním z faktorů, které poukazují na počínající onemocnění, které se později rozvine v plném rozsahu. Lékaři ovšem berou v potaz i různé další činitele, které narušují spánek, jako je například horečka nebo migréna.
Jaké mají parasomnie symptomy?
Zatímco některé poruchy v rámci parasomnie bývají vázané na REM spánek, pro který je typický mihotavý pohyb očí, nízké svalové napětí a přítomnost „živých“ snů, jiné se objevují ve fázi označované jako NREM. Ta tvoří zhruba 75–80 % celkové doby spánku, přičemž u pacientů bývá patrné zvýšené svalové napětí, ale snění je naopak spíše výjimečné.
Parasomnie, což jsou nepřirozené stavy doprovázející lidský spánek, mohou u pacientů vyvolat celou řadu různých projevů, od nežádoucích pohybů přes velice živé sny až po změny chování. Pro jednotlivé druhy obtíží je tedy typická pohybová aktivita ve stavu změněného myšlení, vnímání a úsudku, přičemž dochází k aktivaci motorického i autonomního systému.
Jedinec je tedy schopen vykonávat celou řadu automatických pohybů a jednat určitým způsobem, ale nemůže tyto činy plným vědomím korigovat. Projevy přitom bývají motorické, afektivní, kognitivní i vegetativní a jednotlivé stavy často doprovází výrazné citové zabarvení (například agresivita).
V některých případech pak mohou parasomnie vést k narušení spánku postiženého i partnera, který s ním sdílí stejnou postel nebo ložnici, a výjimkou nejsou ani různé závažné úrazy. Parasomnici se často budí s pocity strachu a úzkosti, objevuje se u nich výrazný spánkový deficit a mohou být zmatení, jelikož nevědí, kde jsou nebo co je skutečné.
Druhy parasomnie
Mezinárodní klasifikace poruch spánku a bdění (ICSD) rozlišuje tři základní skupiny poruch spánku a bdění, přičemž jednou z nich je právě parasomnie. Podle toho, v jaké fázi spánku se jednotlivé typy parasomnie objevují, pak lékaři rozdělují tyto poruchy do čtyř základních skupin, kam patří poruchy probouzení, poruchy přechodu spánek-bdění-spánek, parasomnie při REM spánku a ostatní parasomnie.
Poruchy probouzení
Tyto poruchy se objevují především v hlubokém spánku, a to konkrétně při jeho nedokonalém přerušení. Lékaři je někdy označují jako NREM parasomnie (také non-REM parasomnie), přičemž nejvíce postižené bývají děti, ale výjimkou samozřejmě není ani výskyt daných potíží u dospělých pacientů. Patří sem tři samostatné poruchy, jejichž pořadí naznačuje stoupající míru závažnosti:
- spánková opilost,
- somnambulismus,
- noční děsy.
Spánková opilost
Jako spánková opilost, spánková inercie či probuzení se zmateností se označuje situace, kdy u pacienta dojde ke snížené výkonnosti (zpomalení), objevuje se dezorientace a celková zmatenost. To se děje hlavně po probuzení z hlubokého NREM spánku, a to zejména po indukovaném probuzení, přičemž u dětí je výskyt těchto komplikací mnohem častější.
Spánková opilost se objevuje většinou v první třetině noci, ale zaznamenat ji můžete také po odpoledním spánku. Trvá obvykle několik minut, ačkoliv se našly i případy, kdy pacient nebyl schopný se zorientovat po dobu několika hodin. Projevy zahrnují obtížné probouzení, nesoustředěnost, dezorientaci, neschopnost provádět jednoduché úkony, inkoherentní řečový projev či nebezpečné chování.
Symptomy spánkové opilosti mohou mít různou intenzitu, přičemž výkonnost mozku může být pouze zpomalená, ale pokud je postižení vyšší, pacienti bývají zmatení a nejsou schopní správně se pohybovat. Spánková opilost se přitom často vyskytuje u sekundárních hypersomnií (spánková apnoe) a je druhým nejdůležitějším příznakem polysymptomatické formy idiopatické hypersomnie.
Co se týče vyvolávající příčiny obtíží, jedná se například o různé zevní vlivy (náhlé probuzení telefonátem). U dospělých pak může mít vznik spánkové opilosti na svědomí užívání tricyklických antidepresiv a chlorpromazinu, náhlé vysazení benzodiazepinů nebo alkohol. Na vině ovšem bývají také různé zátěžové situace, kam patří například směnný režim nebo režim s více epizodami spánku.
Somnambulismus
Zhruba 17 % dětí a 4 % dospělých postihuje somnambulismus, což je jiný název pro náměsíčnost. Jelikož tato parasomnie bývá způsobena částečným probuzením z delta spánku, objevuje se především v první třetině noci. Nejvíce přitom postihuje děti ve věku od 4 do 15 let a častěji se s tímto problémem potýkají chlapci.
Pokud jde o typické projevy somnambulismu, jedná se především o automatické chování. Pacient se obvykle zvedne z postele, kráčí po místnosti, má apatický výraz a prázdný pohled. Pomalu a nešikovně může vykonávat i různé běžné či neobvyklé činnosti a po několika minutách se většinou vrací zpět do postele. Může se ovšem uložit i zcela jinde.
Somnambulická epizoda zpravidla trvá minuty až desítky minut a může se během noci opakovat. Nemocného je většinou možné lehce dovést zpět do postele, aniž by se probudil. V některých případech ovšem mohou pacienti opustit byt a způsobit si nepříjemná zranění. Pokud dojde k probuzení, somnambulici bývají zmatení a někdy dokonce i agresivní.
Zatímco malí pacienti na epizody náměsíčnosti vždy zapomenou, dospělí si je mohou částečně pamatovat. V dětském věku pak tyto obtíže představují benigní projev ontogenetického vývoje spánku. Jestliže přetrvávají do dospělosti nebo se rozvinou teprve ve starším věku, může být na vině spánková deprivace, spánková apnoe, migréna, encefalitida nebo cévní mozková příhoda.
Noční děsy
Pod názvem noční děsy, pavor nocturnus či sleep terrors se ukrývá parasomnie, jejímž typickým projevem je náhlé probuzení ze spánku doprovázené extrémní úzkostí, vyděšeným křikem, pláčem, tachykardií, pocením a rozšířením zornic. Pacient obvykle bývá tak vystrašený, že vůbec nevnímá své okolí a delší dobu není možné s ním navázat žádný kontakt.
Zatímco menší děti bývají většinou hlavně vyděšené, starší pacienti se někdy chovají agresivně a mohou mít tendenci dát se na útěk, což nezřídka vede k různým úrazům a poraněním. V naprosté většině případů si ovšem na tyto epizody, jejichž intenzita je přímo úměrná délce přecházejícího NREM spánku, nepamatují. Vzácné pak není ani pomočování.
Lékaři většinou evidují rodinnou anamnézu parasomnií, ačkoliv způsob přenosu prozatím nebyl odhalen. Co se týče provokačních faktorů, ty bývají velice podobné jako u náměsíčnosti a spánkové opilosti. Svou roli však hraje i míra úzkosti před spaním, kterou může zvýšit například sledování hororových filmů.
Děs ve spánku se nejčastěji objevuje ve věku od 5 do 7 let, přičemž tyto obtíže bývají stejně časté u dívek i u chlapců, a problémy obvykle ustávají kolem 12. až 15. roku života. Pokud přetrvávají do dospělosti, často je doprovází další komplikace, jako jsou různé fobie, úzkostlivé stavy či deprese. Důležité je také myslet na to, že dotyčného nelze jednoduše probudit a pokusy o zvládnutí situace mohou jeho panickou reakci na nečekané probuzení ještě zhoršit.
Syndrom nočního ujídání a upíjení
Ačkoliv ICSD tuto poruchu samostatně neuvádí, lékaři někdy vyčleňují také syndrom nočního ujídání a upíjení (night eating behavior). Jeho příčiny jsou z 85 % stejné jako u somnambulismu, přičemž dále mohou mít na rozvoj obtíží vliv různé provokační faktory, jako je například užívání léků. Samotná porucha přitom může způsobit nadváhu a další zdravotní obtíže.
Co se týče charakteristických projevů, jedná se o stav, kdy pacienti po probuzení nemohou znovu usnout, dokud se nenají nebo nenapijí. Nemocní proto v noci konzumují různé množství potravin, a to bez jakékoliv přípravy. Často při takových nočních návštěvách lednice udělají kolem sebe nepořádek, nechávají otevřená dvířka chladničky či mrazáku a špatně reagují na překážky v konzumaci.
Poruchy přechodu spánek-bdění-spánek
Dalším typem obtíží, které se u pacientů mohou v rámci parasomnie objevit, jsou poruchy přechodu spánek-bdění-spánek. Sem patří následující obtíže:
- poruchy s rytmickými pohyby při usínání,
- hypnagogický záškub,
- somnilokvie (mluvení ze spánku),
- noční křeče dolních končetin.
Jactatio capitis nocturna
Jako poruchy s rytmickými pohyby při usínání, jactatio capitis nocturna nebo třeba bodyrocking je popisována porucha, kdy u pacientů dochází k rotačním nebo kývavým pohybům hlavy, které mohou doprovázet i pohyby celého trupu. Tento problém se přitom objevuje hlavně u kojenců či batolat a většinou samovolně vymizí do 4 let věku.
Skupina rytmických pohybů, které se v rámci této parasomnie objevují, postihuje svalstvo hlavy, šíje či trupu a obvykle vzniká v klidu při usínání. Každá epizoda pak trvá maximálně 15 minut, přičemž u malých pacientů může být patrné také broukání, mumlání nebo cumlání palce. Dítě přitom nikdy nepláče a na pohyby si nestěžuje.
Do jednoho roku se jactatio capitis nocturna vyskytuje fyziologicky zhruba u dvou třetin kojenců a lékaři tento problém považují za vývojovou autostimulaci vestibulárního aparátu. Později však může být projevem mentální retardace či dlouhodobého psychického stresu. Mezi vyvolávající faktory patří třeba i zánět středního ucha nebo změna prostředí.
Hypnagogické záškuby
Náhlé, krátké kontrakce svalů (především dolních končetin), které trvají zhruba 75–250 milisekund, se označují jako hypnagogické záškuby nebo convulsiones presomnales. Objevují se hlavně na začátku spánku, jsou silné, vyvolávají pohyb a mohou se dokonce i několikrát opakovat. Kromě toho bývají provázeny nepříjemnými hypnagogickými halucinacemi, kdy pacient cítí, že padá, nebo vidí záblesky.
Hypnagogické záškuby se mohou objevovat spontánně, ale vyvolávají je i zevní podněty, jako je psychický stres či vnější námaha. Pokud se neopakují příliš často, lékaři je obvykle nepovažují za patologii. Diagnosticky je nicméně nutné odlišit periodické pohyby končetin ve spánku, syndrom neklidných nohou a myoklonickou epilepsii.
Somnilokvie
Mezi benigní parasomnie patří také mluvení ze spánku, které může být provokováno stresem, horečnatými stavy nebo vlivem různých psychických obtíží. Většinou se jedná o spontánní reakci, ale může ji vyprovokovat i oslovení spícího člověka. Mluvení ze spánku přitom často doprovází také jiné parasomnie.
Noční křeče
Aby toho nebylo málo, u některých pacientů se objevují také noční křeče v dolních končetinách. Jedná se o bolestivé kontrakce v lýtkových svalech nebo ve svalech nohy, které přicházejí v NREM spánku a nemocného probudí. Nejčastěji se přitom rozvíjí vlivem předchozí námahy, těhotenství a stáří, ale trápí i pacienty potýkající se s cukrovkou a metabolickými chorobami.
Parasomnie při REM spánku
Nepřirozené stavy, které pacienty trápí v průběhu noci, samozřejmě mohou doprovázet také REM fázi spánku. Pokud se tak stane, jedná se nejčastěji o některé z následujících obtíží:
- noční můry,
- spánková obrna,
- problémy s penilní erekcí či bolestivé erekce,
- srdeční zástava v průběhu REM spánku,
- porucha s abnormálním chováním v REM spánku.
Noční můry
Nějaký ten hrůzostrašný sen už v životě zažil asi každý z nás. Noční můry přitom představují právě jednu z forem parasomnie, která se objevuje při REM spánku. U pacientů vyvolávají narůstající úzkost, způsobují rychlé probuzení a pacient si většinou méně či více podrobně vzpomíná na jejich obsah.
Strašidelné sny obvykle bývají komplexní, barevné a velmi detailní, přičemž pacienti v nich zažívají různé nepříjemné situace. Po probuzení pak u nich přetrvává úzkost a někdy mohou být natolik vystrašení, že se jim nedaří znovu usnout. Nejčastěji se přitom takové noční můry zdají dětem, ale sporadicky je zažívá také zhruba polovina dospělých.
Hrůzostrašné sny bývají často projevem posttraumatické stresové poruchy. Může je ovšem vyvolat také medikace, v některých případech jsou důsledkem duševních poruch a na jejich výskyt může mít vliv také sledování děsivých filmů a seriálů před odchodem do postele.
Spánková obrna
Jako spánková obrna či spánková paralýza se označuje stav, kdy je člověk na pokraji mezi bdělostí a spánkem, ale není schopný se pohybovat ani mluvit. Jeho mozek si částečně uvědomuje realitu, ale nedokáže ji dostatečně odlišit od snů, a proto člověk prožívá pocit naprostého ochrnutí. Zachováno je přitom pouze dýchání a okulomotorika.
Porucha s abnormálním chováním ve spánku
Pod pojmem RBD (REM sleep behavior disorder) se rozumí epizody pohybů a výkřiků, které se u pacientů objevují v REM spánku vlivem nedostatečné svalové atonie. Pohybové i zvukové projevy bývají velmi emotivní, doprovází je prvky agresivity nebo úzkosti a pacienti mohou v tomto stavu poranit sami sebe nebo osoby, které s nimi sdílejí stejnou postel.
Porucha s abnormálním chováním ve spánku postihuje muže častěji než ženy a nejčastěji začíná mezi 55. a 60. rokem věku. Obtíže se přitom mohou objevovat pouze sporadicky, ale výjimkou nejsou ani epizody pohybů a výkřiků opakované několikrát během jediné noci.
Ostatní parasomnie
Kromě výše zmíněných problémů se mohou objevit i další parasomnie, které pacientům často výrazně znepříjemňují život. Sem patří například tyto obtíže:
- bruxismus (skřípání zubů),
- noční pomočování,
- porucha polykání ve spánku,
- paroxyzmální noční dystonie,
- primární chrápání,
- spánková apnoe u dítěte,
- kongenitální centrální hypoventilační syndrom,
- syndrom náhlého a nevysvětlitelného úmrtí ve spánku,
- syndrom náhlého dětského úmrtí a benigní novorozenecký myoklonus ve spánku.
Bruxismus
Skřípání zuby ve vážnější míře trápí více než 5 % populace. Jedná se o rytmické stereotypní pohyby žvýkacích svalů, které doprovází také skusování nebo skřípání zuby, což se objevuje v epizodách trvajících několik vteřin klidně i několikrát za noc. Samotného pacienta toto skřípání obvykle nevzbudí, ale může být velice rušivé pro jeho okolí.
Mezi typické příčiny obtíží patří anomálie zubů a skusu, psychologické problémy, nadměrný stres, alkoholismus, spánková apnoe, Parkinsonova nemoc nebo třeba chrápání. Doprovází ovšem i úzkostné stavy nebo spánkovou deprivaci a může se objevit u dětí s mentální retardací. Skřípání zuby pak vede k jejich opotřebení a bolestem temporomandibulárního kloubu.
Noční pomočování
Mimovolná mikce v průběhu noci se označuje jako noční pomočování nebo enuresis nocturna. Tento problém představuje jednu z nejčastějších parasomnií dětského věku, přičemž v předškolním věku bývá postiženo zhruba 20–30 % malých pacientů, ale s přibývajícím věkem výskyt obtíží rychle klesá. U dospělých je pak prevalence nižší než 1 %.
Co se týče predispozic, mezi ty hlavní patří lehká mozková dysfunkce s nerovnoměrným vývojem jemné motoriky a opožděným zráním a koordinací funkce močového měchýře. Dále sem patří rodový výskyt, přičemž kromě primární enurézy, kterou pacienti trpí od narození, se lékaři setkávají také se sekundární enurózou, pro kterou je charakteristický předchozí suchý interval. Tento stav může mít organické i psychologické příčiny.
Diagnostika obtíží
V minulosti lékaři považovali projevy parasomnie za jakousi formu epilepsie, a pokud se některá z daných poruch objeví dnes, diferenciální diagnostika může být stále problematická. Jednotlivé typy parasomnie a jejich manifestace totiž mohou na první pohled připomínat parciální epileptické záchvaty vázané na spánek.
Při vyšetřování nemocného je důležitá především pacientova anamnéza. Pokud jde o odhalení konkrétního typu parasomnie, pro diagnostickou klasifikaci budou lékaři zkoumat tři základní informace, a to věk nemocného, čas, kdy se u něj obtíže obvykle projevují, a přesný popis jednotlivých příznaků parasomnie.
Mezi základní diagnostické metody poté patří spánkový video-EEG záznam a noční video-polysomnografie. Tyto testy parasomnie pomáhají lékařům zachytit projevy jednotlivých vyšetřovaných stavů, ale i případnou epileptickou aktivitu, spánková stádia, dechové funkce a další fyziologické parametry.
Parasomnie: léčba
Léčba parasomnických stavů se odvíjí hlavně od konkrétního typu obtíží a jejich klinických projevů. Zatímco některé problémy není nutné nijak zvlášť řešit a postupem času se upraví samy, v případě, že je výrazně narušen pacientův spánek nebo pacient ohrožuje sebe a okolí, je nutné situaci řešit prostřednictvím vhodné terapie.
Léčba parasomnie vždy samozřejmě závisí na příčině obtíží. Pomoci tedy může například odstranění provokačních faktorů, zlepšení spánkového režimu, úprava spánkového prostředí, změna životního stylu, užívání léků (antidepresiva, benzodiazepiny a jiné), aplikace ochrany zubů, korekce stomatologických abnormalit, léčba primárního onemocnění a odstranění organických příčin nebo také psychoterapie, behaviorální terapie, hypnóza a autorelaxace.
V některých případech je pak nutné také zabezpečit domácnost nemocného, aby si neublížil (například při náměsíčnosti). Pacienti by měli spát raději v přízemí, aby nemohli vypadnout z okna v patře. Dále je vhodné přidat na dveře i okna zámky či poplašné zařízení a odstranit z ložnice věci, které by mohly způsobit pád nebo jiné zranění.
Zdroje: neurologiepropraxi.cz, solen.cz, pediatriepropraxi.cz